ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ГБОУ ВПО ХМАО-Югры

Ханты-Мансийская государственная медицинская

Академия

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

И факультетской терапии

Учебное пособие по оформлению

Истории болезни в клинике внутренних болезней

Для студентов 3 курса

Лечебного факультета

Ханты-Мансийск 2016

Кафедра пропедевтики

внутренних болезней и

факультетской терапии

                           Заведующий кафедрой: доцент, к.м.н. Акимов С.И.

                           Преподаватель: ________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного _______________________________________

Диагноз ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                                                                               Куратор ____________________

                                                                                   Группа №___________________

     Даты курации _______________

Особые отметки:

Непереносимость лекарственных средств____________________

                                                     Группа крови, резус фактор_______________________________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного (полностью) _______________________________________________________ ________________________________________________

Возраст

Образование ____________________________________________

Семейное положение _____________________________________

Пол____________________________________________________

Домашний адрес_________________________________________

Адрес родственников или близкого человека _________________

Место работы, профессия (должность) ______________________

Дата поступления в клинику_______________________________

Дата выписки____________________________________________

ЖАЛОБЫ

Жалобы (жалобы на день курации, на момент поступления или обращения). На пер­вое место поставить основные, ведущие, главные, на второе — дополнительные, второстепенные, неопределенные. Жалобы необходимо детализировать.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (ANAMNESIS MORBI)

   Начало заболевания — когда, как, острое или постепенное. С чем больной связывает начало своего заболевания. Первые симпто­мы, их характеристика, усиление, ослабление, исчезновение их, связь с другими симптомами, влияние на них. Анамнез предоставить в виде последовательного рассказа о раз­витии заболевания с указанием всех симптомов на разных эта­пах болезни, появление новых, изменение или исчезновение ста­рых.

Периоды ремиссии и обострения, их частота, длительность, пе­риодичность. Результаты исследований (лабораторных, рентге­нологических, электрокардиографических и др.), проводившихся ранее (со слов больного или в представленных им справках). Диагнозы (в том числе и предположительные) на различных эта­пах заболеваний и врачебного осмотрах.

Трудоспособность в про­цессе всего заболевания.

Описать последний этап болезни (период обострения при хрони­ческих процессах или что привело больного в стационар) перед наступлением симптомов, дать их развернутую характеристику, подробно описать все жалобы, с которыми больной поступил в стационар. Описание анамнеза болезни завершается моментом обращения или поступления в лечебное учреждение и целью госпитализации. (Если пациент к моменту курации студентом находится в стационаре уже какой-то период, то необходимо указать количество проведенных к/дней, мероприятия по обследованию и лечению больного и динамику состояния на фоне проводимой терапии (положительная, отрицательная, без динамики).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

· Место рождения, год рождения.

· Продолжительность проживания в ХМАО-Югры.

· Бытовые условия детства, пере­несенные заболевания детского возраста. С какого возраста на­чал учиться, как давалась учеба. Указать дальнейшее образование (училище, техникум, ВУЗ)

· Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать причину), были ли фронтовые травмы, ранения, контузии, обморожения, ожоги.

· Начало трудовой деятельности (с какого возраста), характер труда, где, кем работал, профессиональные вредности, нервно-психические перена­пряжения.

· Перенесенные больным заболевания (указать, какие и в каком году), сопутствующая патология (указать год начала заболевания, как протекает, какое лечение получает – препараты, дозировки, «Д» учет) операции, контузии, ранения, травмы.

· Венерические заболевания, ЗППП, ту­беркулез и/или контакт с туберкулезными больными, описторхоз, дифиллоботриоз, заболевания обмена веществ, психические заболева­ния в семье и у больного.

· Бытовые условия последних лет - жилищные, питание.

· Семенное положение в настоящий момент, есть ли дети, сколь­ко, их здоровье (если умирали, то указать причины смерти).

· У женщин акушерско-гинекологический анамнез – начало месячных, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (причины их), родов, были ли мертворожденные, состоит ли на учете у гинеколога, маммолога.

· Наследственность по линии отца и матери. Возраст родителей, их здоровье, если умерли, то в каком возрасте и причина смерти, здоровье близких родственников.

· Вредные привычки — алкоголь (конкретно, как часто употребля­ет, сколько), курение — с какого возраста, что курит, сколько в сутки, наркотики, крепким чай, кофе.

· Аллергологический анамнез (указать непереносимые пациентом лекарственные вещества или пищевые продукты в каком виде протекает аллергическая реакция).

· Гемотрансфузионный анамнез (переливание донорской крови или ее компонентов – год по какому поводу).

· Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными, употребление недоброкачественной пищи. Употребление в пищу рыбы семейства карповых, способы её приготовления).

· Экспертный анамнез (количество дней нетрудоспособности в текущем году, инвалидность, является ли пенсионером).

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое),

Сознание (ясное, ступор, сопор, кома) оценить адекватен ли больной, ориентирован в себе, во времени, в пространстве,

Положение тела(активное, пассивное, вынужденное),

Выражение лица (спокойное, маскообразное, амимичное и т.д.),

Телосложение или конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник),

Рост. Вес. Питание (Индекс массы тела ИМТ= вес/рост²). Нормальное, повышенное, пониженное.

Показателем распределения жировой ткани является индекс ОТ/ОБ (отношение объема талии к объему бедер). Высокое значение соотношения ОТ/ОБ означает преимущественное накопление жировой ткани в абдоминальной области, т.е. в верхней части тела.

Мужчины и женщины входят в группу риска в том случае если ОТ/ОБ больше или равен 1,0 и 0,85 соответственно.

Для мужчин ОТ/ОБ 1,0

Для женщин ОТ/ОБ 0,85

Кожа — эластичность, тонус, теплота, влажность, цвет, кровоизлияния, сыпи, пигментация, рубцы, пролежни. При обнаружении каких-либо образований на коже (невусов, пигментных пятен) отмечается ассиметрия очага, неровность краёв, цвет, диаметр, ширина и длина. Эндотелиальные пробы (щипка, жгута, молоточка). Определение дермографизма (исследование дермографизма имеет диагностическое значение. Изучение местного дермографизма способствует выяснению функционального состояния капилляров кожи. При этом реактивность капилляров кожи определяется рядом внешних факторов — температурой кожи, температурой окружающей среды и др. Поэтому придавать значение можно только резким нарушениям местного дермографизм — его отсутствию или значительному усилению. Местный дермографизм, как правило, отсутствует при истощении организма, тяжелых интоксикациях нервной системы. Усиление местного дермографизм отмечается при некоторых заболеваниях нервной системы, например менингитах, у больных с вегетативным неврозом, при тиреотоксикозе и др. Предполагается, что сужение капилляров активируется симпатической нервной системой, а их расширение и усиление транссудации — парасимпатической. Поэтому резкое усиление белого дермографизм может указывать на преобладание симпатической иннервации, а усиление красного и возвышенный дермографизм — на преобладание парасимпатической).

Подкожная клетчатка, степень развития, места наибольшего отложения жира. Отеки, их локализация, характер, цвет, упругость. Толщина складок на животе, груди плече, в области лопатки, бедре.

Лимфоузлы — какие и где прощупываются, их характеристика (величина, плотность, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с окружающими тканями).

Мышцы — при осмотре степень развития, атрофии, асимметрии, болезненно­сти при ощупывании, сила рукопожатием, тонус, дрожание, су­дороги, возбудимость, мышечный валик, уплотнения.

Опорно-двигательный аппарат - Исследование опорно-двигательного аппарата начинается с осмотра, больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. При этом важно оценить осанку, характер походки, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов, контрактур.

При исследовании провести пробы Отто, Шобера, Томайера, Кушелевского 1,2,3,Форестье и др.

Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз — с височно-челюстных, грудиноключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом, гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофические процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отек околосуставных тканей.

Пальпация суставов проводится в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав.

Поверхностная пальпация позволяет определить температуру кожи над суставами. Глубокую пальпацию используют для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава.

Повышенное количество жидкости, обычно в полости коленного сустава, определяют по наличию флюктуации бимануально, т. е. двумя руками (ладонями). Для этого больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач охватывает коленный сустав ладонями с боков, слегка сдавливая его концами больших пальцев, и производит толчки сверху вниз на надколенник. При наличии в полости сустава жидкости врач ощущает слабый толчок от удара надколенника о бедро. Этот феномен получил название «симптом баллотирования надколенника».

Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологигеские шумы — хруст, крепитацию и треск.

Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической систем. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности, уплотнений и атрофии.

Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Она проводится только во время движения сустава. Фонендоскоп обычно устанавливают на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

 Осмотр.Оценить дыхание (свободное через нос, затрудненное - характер, ритм, дыхания).

 Форма грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), деформация (патологические типы грудной клетки), тип дыхания (грудной брюшной, смешанный), симметричность, уча­стия в акте дыхания обеих половин грудной клетки), пробы Штанге и Генча.

Пальпация грудной клетки — болевые точки, болезненные места, эластичность, голосовое дрожание, ЧДД, экскурсия грудной клетки.  

Перкуссия— топографическая (определить границы легких, ширину полей Кренига, подвижность нижнего легочного края по линиям), сравнительная, характеристика перкуторного тона. При наличии измененного тона указать величину, местоположе­ние, границы очага. У больных с экссудативным плевритом ли­ния стояния жидкости, топографическая перкуссия, высота стояния верхушек, ширина верхушечных палей, нижняя граница лег­ких по трем линиям: средней ключичной, средней подмышечной, ло­паточной.

Аускультация. Дыхательные шумы, их характеристика, ее изменения. Хрипы — сухие, влажные, их локали­зация, калибр, звучность, крепитация. Шум трения плевры — локализация, характер. Бронхофония.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

       Осмотр."Пляска каротид", положительный венный пульс, сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок. Локализация верхушечного толчка, его сила, распространенность, высота, характер, отрицательный верхушечный толчок, "кошачье мурлыканье", его лока­лизация отношение к фазе деятельности сердца. Пульсация в подложечной области.

Перкуссия — относительная сердечная тупость по всем межреберьям справа, сверху и слева (расстояние в сантиметрах от топографи­ческих линии), конфигурация относительной сердечной тупости, размеры в сантиметрах, ширина сосудистого пучка в сантимет­рах.

Абсолютная сердечная тупость (при соответствующей патоло­гии).

Аускультация— тоны (ясные, глухие, усиленные, ослабленные) во всех пяти точках, хлопающий тон, раздвоение, расщепление тонов, ритм галопа, ритм "перепе­ла", маятникообразный ритм.

Шумы — отношение к фазам деятельности сердца, локализация (место наилучшего выслушивания), характер шума, проводимость, изменения при перемене положения (стоя, лежа, на спине, на левом боку), после физического напряжения. Псевдокардиальные и кардиопульмональные шумы, шум трения перикарда.

Ритм сердца — правильным, неправильный, характер аритмии, частота сердечных сокращении.

Артерии — характеристика стенки, свойства пульса на лучевой артерии, частота, наполнение, напряжение, ритм, форма, вели­чина пульс различный, дефицит пульса. Состояние височной, пле­чевой артерии, симптом "червячка", ощупывание артерий стоп. Выслушивание артерий на шее в локтевой ямке в паху — тоны, шумы.

Вены шеи, грудной клетки брюшной стенки (живота), нижних конечностей, их пальпация (уплотнения, болезненность), выслу­шивание — шум "волчка".

Артериальное давление (по Короткову).

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

     Запах изо рта. Полость рта: десны, кровоточивости, разрыхленность, интоксикационная кайма, состояние зева — краснота, отек, налеты, изъязвления, ожоги. Язык — влажность, налеты, цвет, трещины, вдавления, рубцы. При описании зубов используется формула ВОЗ:

Верхняя челюсть

Правая сторона

                                                                                                                                            Левая сторона

                                                                 Нижняя челюсть

При описании пользуются следующими сокращениями:

С – кариес;

Р – пульпит;

R – корень;

П – пломба;

К – коронка;

И – искусственный;

Мостовидный протез;

Съёмный протез частичный или полный

Осмотр. Живот — форма, конфигурация, величина, окружность (в санти­метрах), "голова медузы", расхождение прямых мышц живота: грыжевые выпячивания, видимая перистальтика и антиперисталь­тика желудка и кишечника.

Пальпация живота — тонус брюшных мышц, общее и местное напряжение, болезненность, плеск, урчание, явления спазма, опу­холи, инфильтраты, шум плеска. Определение наличия жидко­сти в брюшной полости методом флюктуации и изменением поло­жения тела больного. Баллотирующая пальпация. Симптом Мен­деля. Глубокая пальпация кишечника по Образцову - Стражеско: сигмовидная, слепая, нисходящий. восходящий отделы, поперечно-ободочная кишка. Описываются причины осложняющие глубокую пальпацию.

Аускультация живота — перистальтика (кишечные шумы), шум трения брюшины.

Стул — частота, характер кала: цвет, форма, консистенция, вклю­чения.

Печень — пальпация, болезненность, поверхность, край, конси­стенция, перкуторно границы по средне-ключичной линии (верх­няя и нижняя), размеры печени в сантиметрах по Курлову (по срединно-ключичной линии и срединной). Верхняя граница печени находятся на уровне V ребра, нижняя граница по СКЛ – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети линии от пупка до основания мечевидного отростка, по левой реберной дуги – на 2 см кнутри от парастернальной линии. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Область желчного пузыря — Не пальпируется. Точка желчного пузыря находится на пересечение наружного края прямой мышцы живота с реберной дуги справа. Симптом Курвуазье-Терье, симптом Кера-Мерфи, Симптом Мюсси (френикус сиптом), Симптом Отртнера-Грекова отрицательны.

Пальпация селезенки – Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: поперечник – 4 см, длинник – 6 см.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

    Видимого увеличения щитовидной железы нет. Кожа над щитовидной железой не изменена. Пальпируется перешеек щитовидной железы шириной 0.5 см, с гладкой поверхностью, мягкоэластичный, безболезненный. Доля не пальпируется.

Тип развития (женский, мужской) вторичных половых признаков, пропорциональность развития скелета. У женщин отмечают избыточный рост волос. Наличие стрий нехарактерных для мужчин.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Состояние памяти, сна, настроение, раздражительность, плакси­вость, мнительность, работоспособности, приливы, потливость, кожный зуд, состояние слуха, зрения.

       Поза Ромберга.

Зрачки, реакция их на свет, размеры зрачков (узкие, широкие) анизокария. Дермографизм — цвет, стойкость, быстрота появле­ния и исчезновения. Тремор пальцев (кистей). Боли при надав­ливании на периферические нервы.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

    Формулируется предварительный диагноз основного заболевания.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) обязательно у каждого больного:

• общий анализ крови

• общин анализ мочи

• рентгенография грудной клетки

• кал на яйца глистов

• кровь на реакция Вассермана

• кровь на носительство ВИЧ

2) специальное: например, у больного ИБС холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды и т.д. Или неспе­цифические биохимические показатели воспаления, при необхо­димости бактериологические.

Инструментальные методы обсле­дования: ЭКГ, рентгенография органов, суставов, фиброгастро-дуоденоскопия, эхокардиография, изотопные исследования, копьютерная томография и т.д.

3) консультации узких специалистов (невролога, психиатра, гинеколога, офтальмолога и т.д.)

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Указать режим, диету планируемые для больного. Варианты лечения – этиотропное, патогенетическое, симптоматическое (основные группы препаратов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

   Описываются лабораторные, инструментальные исследования (при этом не ограничиваются данными заключений), за­ключения консультантов (специалистов другого профиля), полу­ченные во время пребывания больного в клинике.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Указывается диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

      В дневнике дается оценка самочувствия больного, жалобы за истекшие сутки, динамика их (появление новых, изменении характера или исчезновений прежних). Указывается аппетит, сон физиологические отправления. Краткие объективные данные обязательным отражением динамики их, особенно состояние пораженного органа или системы (в плане основного заболевания и осложнений). Артериальное давление, диурез, количество мокроты, вес вносятся в температурный лист.

В дневник вносятся результаты всех текущих исследовании и консультаций специалистов.

Количество дневниковых записей определяет преподаватель.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

  Отображаются показатели утренней, вечерней температуры тела, число дыхательных движений, число сердечных сокращений, артериального давления ( в виде графиков), вес пациента, суточный диурез, суточные дозы базисных препаратов и продолжительность их приёма.

ПРОГНОЗ

      Обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Указывается прогноз для жизни (в на стоящее время), для выздоровления (полного или неполного) для работоспособности.

Трудовая экспертиза (вопросы трудоспособности и трудоустройства)

ПРОФИЛАКТИКА

   Основного заболевания. Указываются меры профилактики, способные предупредить данное заболевание, остановить его течение или изменить характер последнего, осветить вопросы диспансеризации данного (основного) заболевания.