Мифы о психологическом лечении

НАСТЬ

МИФ

47

Экспертиза и интуиция — лучшие способы постановки клинических диагнозов

Название одной из статей в сатирической газете «Onion» (Лук) (Kuhtz, 2004) выглядело так: «Я  хочу управлять вертолетом, а не смотреть на кучу сумасшедших дисков». Автор описал вызовы, с которыми он столкнулся: «Все вокруг вращается и движется на вас», как «телеграфные столбы, которые продолжают выскакивать прямо перед вами». Он хотел полагаться на свое суждение и интуицию, а не учиться использовать механические пособия, которые он отмел как «кучу дисков, кнопок, огней и рычагов».

449

Мифы о психологическом лечении

Полет на вертолете — это почти экстремальная ситуация, когда пилот в короткое время должен обработать сложный комплекс информации. Сродни этому работа психотерапевтов и других профессионалов в этой области. Они должны принимать одинаково трудные суждения и решения фактически каждый день. Страдает ли этот клиент от большой депрессии? Должен ли я лечить эту клиентку или отослать ее к другому врачу? Склонна ли она к самоубийству? Поможет ли ей комбинация медпрепаратов и психотерапии?

Не важно, диагностика ли это психических расстройств или выработка планов лечения, психиатры должны принимать во внимание огромное количество информации. Эта информация может включать данные, собранные через интервью и анкетные опросы, часть ее может быть получена от родителей, суп-

ругов, учителей, работодателей, а также из целого ря-

да других источников. Задача соединения всей этой информации для принятия решения не из легких. Насколько заслуживает доверия каждый аспект этой информации? Насколько каждый весом? Что мы должны делать, когда информация непоследовательна?

В своей суперпопулярной книге «Мерцание: сила

мышления без мышления» журналист Малколм Глэд-

велл утверждал, что эксперты приходят к решени   

ям, сосредотачиваясь на самой нужной информации и вынося быстрые и точные оценки. Они могут распознать решающие детали, не отвлекаясь ни на что другое, и объединить эту информацию, используя профессиональную интуицию, отточенную годами обучения и опыта. Эта модель экспертизы является тем, что боль

шинство людей ожидает от психиатров. Но есть ли другой способ принятия клинических решений?

Более полувека назад, в 1954 году, блестящий клинический психолог Пол Михл сделал проницатель-

Пилот вертолета в короткое время должен обработать сложный комплекс информации. Сродни этому работа психотерапевтов.

ныи анализ клинического принятия решении, обрисовав в общих чертах два подхода к этой задаче. Он назвал традиционный подход, который полагается на суждение и интуицию, клиническим методом. Михл противопоставил этот подход механическому методу, при использовании которого создается формальный алгоритм (набор правил решения), такой как статистическое уравнение или «страховая таблица», которые облегчают принятие решений в новых ситуациях. Страховые компании использовали страховые таблицы в течение многих десятилетий, чтобы оценить риск и установить размеры страховых взносов. Например, они могут использовать знание о чьем-то возрасте, поле, связанном со здоровьем поведении, истории болезни и т.п. для предсказания продолжительности жизни этого человека. Хотя страховые предсказания смертности не идеально точны для всех, они являются приличным основанием для установки размера

взносов при страховании жизни. Михл предположил, что механический подход окажется полезным и при принятии клинических решений. Был ли он прав?

Пол Михл рассмотрел 20 исследований, доступных

в то время, чтобы сравнить точность клинических и механических предсказаний, когда исследователи снабжали одной и той же информацией врача и формулу.

К удивлению многих читателей, он обнаружил, что механические предсказания были, по меньшей мере, столь же точны, как и клинические предсказания. Другие рецензенты с тех пор обновили и дополнили эту литературу (Dawes, Faust, & Meehl, 1989; Роща и др., 2000), которая теперь включает более 130 исследований, отвечающих строгим критериям справедливого сравнения между двумя методами предсказаний.

Они обнаружили, что главный вывод Михла остается неизменным и бесспорным: механические предсказания или более точны, или так же точны, как клинические. Этот вердикт верен не только для экс-пертов-психиатров, ставящих психиатрические диагнозы, предсказывающие результат психотерапии или попытки самоубийства, но также и для экспертов, предсказывающих работоспособность в колледже, аспирантуре, во время военной подготовки, на рабочем месте, при тестировании на детекторе лжи, криминальное поведение, а также ставящих медицинские диагнозы или предсказывающих продолжительность госпитализации или смерть.

В настоящее время нет никакого ясного исключения из правила о том, что механические методы по-

зволяют экспертам предсказывать, по крайней мере, так же точно, как и клинические.

Как это может быть? Давайте посмотрим на предшествующее знание, доступное для принятия решений в новых ситуациях. Для клинического метода это знание состоит из случаев, о которых эксперт узнал или с которыми работал лично. Для механического метода это знание состоит из случаев, взятых из науч-

ной литературы, которые часто являются более круп-