Признаки нарушения функции автоматизма

Если данные из табл. 1 не совпадают с признаками нарушения функции автоматизма, указанных в табл. 4, то эти нарушения ритма исключены у вашего пациента, если совпадают - в ЗАКЛЮЧЕНИИ необходимо указать выявленное нарушение функции автоматизма, например, «синусовая аритмия».

2. Нарушение функции возбудимости. На начальном этапе освоения ЭКГ студент должен уметь выявить такие нарушения функции возбудимости как:

2.1.  Экстраситолия

2.2.  Пароксизмальная тахикардия

2.3.  Трепетание и фибрилляция предсердий и желудочков

Экстрасистолия.Поскольку экстрасистола – это внеочередное сердечное сокращение, значит такое нарушение функции возбудимости сопровождается появлением нерегулярного сердечного ритма. Ваша задача – еще раз просмотреть пленку (все 12 отведений ЭКГ) с целью поиска внеочередного(ых) сердечного сокращения.

Рис. 7. На ЭКГ стрелкой обозначен экстрасистолический комплекс, одновременно записанный во всех отведениях пациента К..

На рис. 7, во всех отведениях одновременно на фоне синусового ритма зафиксирован один экстрасистолический комплекс, нарушающий регулярность сердечного ритма и отличающийся по форме от синусового комплекса. По форме экстрасистолического комплекса определяем источник патологической импульсации (вид экстрасистолы). Для этого вернемся к табл. 2, и определим источник патологической импульсации при экстрасистолии так же как и водитель основного ритма (источник возбуждения). На рис. 7, 8 экстрасистолические комплексы не имеют перед комплексом QRS зубца P, сам экстрасистолический комплекс QRS деформирован с дискордантным направлением зубца T, следовательно, источником возбуждения являются желудочки – экстрасистолия желудочковая.

Однако при наличии внутрижелудочковых блокад форма синусового комплекса QRS меняется, и отличить суправентрикулярную экстрасистолу от желудочковой можно, определив продолжительность компенсаторной паузы (КП). При суправентрикулярной экстрасистолии компенсаторная пауза неполная, при желудочковой – полная.

Определение продолжительности компенсаторной паузы:

Рис. 8. Одиночная желудочковая экстрасистолия с полной компенсаторной паузой.

Полная КП:(Интервал сцепления + Компенсаторная пауза) ≥2R-R синусового ритма.

Неполная КП:(Интервал сцепления + Компенсаторная пауза) <2R-R синусового ритма.

На рис. 8 сумма «Интервал сцепления + Компенсаторная пауза) = продолжительности двух R-R основного ритма (74 мм = 74 мм), следовательно КП - полная, что подтверждает наличие желудочковой экстрасистолии. Рассчитайте продолжительность КП на ЭКГ вашего пациента и уточните вид экстрасистолии.

По влиянию на основной ритм кроме экстрасистол с полной и неполной КП выделяют, так называемые, вставочные (интерполированные) экстрасистолы. Интерполированная экстрасистола как бы вставлена между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS (рис. 9). В таком случае компенсаторной паузы нет.

Рис. 9. Вставочная экстрасистола.

При выявлении экстрасистолии определите ее признаки (в соответствии с классификацией Андреева Н.А., 1985):

1. Место возникновения (предсердная, узловая, желудочковая)

2. Количество эктопических очагов (монотопная экстрасистолия - экстрасистолы, исходящие из одного эктопического источника; политопная экстрасистолия - экстрасистолия, обусловленная функционированием нескольких эктопических очагов)

3. По форме комплекса QRS (мономорфные, полиморфные)

4. По времени возникновения (ранние - начальная часть экстрасистолы наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле очередного комплекса QRST или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более, чем на 0,04 с. или интервал сцепления <0,12 сек; средние - начинаются спустя 2-3 сек после зубца Т (чаще не указывается в ЗАКЛЮЧЕНИИ); поздние - перед предполагаемым зубцом Р следующего обычного сокращения или при наличии интервала сцепления > 0,12 сек)

5. По сгруппированности (одиночные; парные; групповые - наличие на ЭКГ трех и более экстрасистол подряд; аллоритмии). При наличии следующих друг за другом 5 и более экстрасистол говорят о пароксизме тахикардии (наджелудочковой или желудочковой).

6. По частоте возникновения (редкие - до 5 экстрасистол в 1 мин или <30 экстрасистол в час; частые - > 5 в 1 мин или > 30 в час).

При описании желудочковой экстрасистолии необходимо указать класс в соответствие с классификацией B. Lown:

1 класс -  монотопные редкие (<30 в 1 ч);

2 класс - монотопные частые (>30 в 1 ч);

3 класс - политопные;

4 класс - групповые (4а-парные, 46-групповые и короткие эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии);

5 класс - сверхранние и ранние (R на Т, когда R экстрасистолы наслаивается на Т нормального комплекса).

К опасным для жизни ("предупреждающим") относятся аритмии 3-5 класса.

При наличии закономерности между чередованием синусовых и экстрасистолических комплексов говорят об аллоритмии. Виды аллоритмии:

– бигеминия (рис. 10),

– тригеминия,

– квадригеминия.

Рис. 10.Бигеминия.

Если вы нашли на ЭКГ экстрасистолы, в ЗАКЛЮЧЕНИИ необходимо отразить выявленное нарушение сердечного  ритма, например, «Выявлена суправентрикулярная одиночная монотопная мономорфная редкая экстрасистолия по типу бигеминии».

Пароксизмальная тахикардия. Основным признаком пароксизмальной тахикардии является внезапно появляющееся учащение сердечных сокращений до 140-300 уд/мин при наличии регулярного сердечного ритма. В зависимости от источника возбуждения (табл. 2) все пароксизмальные тахикардии делятся на суправентрикулярные (предсердные, узловые) и желудочковые (рис. 11).

Пароксизмальная тахикардия начинается внезапно с высокой частотой, непароксизмальная – начинается медленно, с "разогрева", в конце приступа нет компенсаторной паузы, приступ затягивается на длительное время, число сердечных сокращений не более 160 уд/мин. Пароксизмальные тахикардии нередко служат проявлением двух синдромов: преждевременного возбуждения желудочков (WPW и CLC) и синдрома слабости синусного узла.