Согласие на обработку персональных данных

несовершеннолетнего участника конкурса, достигшего 14 лет

Я, ____________________________________________________________________,

Ф.И.О. участника

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные: серия: ________ № ____________________________________

кем выдан: _______________________________________________________________

дата выдачи __________________,действующий с согласия законного представителя

_________________________________________________________________________                                                                                 Ф.И.О. законного представителя

паспорт серия: ________ № _______________________________________________

кем выдан: _______________________________________________________________

дата выдачи ______________________, зарегистрированный по адресу ____________

_________________________________________________________________________

с целью участия во II заочном теоретическом конкурсе «В мимолётности – целые миры»в рамках открытого Российского конкурса юных исполнителей «Музыкальная табакерка», даю своё согласие МБУДО «Боровичская ДШИ» на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), в том числе по каналам связи и в информационной сети Интернет, обезличивание, блокировку и уничтожение моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, возраст, адрес, телефон, данные документа, удостоверяющего личность, место учебы, дата и место рождения, гражданство, результативность участия в конкурсе, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Обработку персональных данных разрешаю на срок необходимый для проведения мероприятия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес МБУДО «Боровичская ДШИ» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю МБУДО «Боровичская ДШИ».

Дата Подпись