Причины мегалобластических анемий

Билет5

Дизэритропоэтические анемии. Классификация. Железодефицитные анемии.

В зависимости от происхождения:

n Обусловленные нарушением эритропоэза в связи с преимущественным повреждением стволовых клеток: гипо- и апластические анемии.

n Обусловленные нарушением эритропоэза в связи с преимущественным повреждением клеток-предшественников миелопоэза и/или эритропоэтинчувствительных клеток:

1.в результате нарушения синтеза гема (железодефицитные анемии);

2.вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот эритроплазмоцитов (мегалобластические): витамин В12 — и/или фолиево-дефицитные анемии (болезнь Аддисона–Бирмера);

3.вследствие нарушения синтеза глобина: талассемии; серповидно-клеточная анемия.

Железодефицитные.

Этиология:

n Дефицит железа в пище (алиментарный фактор).

n Нарушение транспорта и всасывания железа.

n Повышенная потребность организма в железе (подростки и беременные).

n Хронические кровопотери.

Патогенез и симптомы железодефицитной анемии

Снижение содержание железа в сыворотки крови, костном мозге, депо àСнижается синтез гемоглобина à Гипохромная анемия à Трофические расстройства в тканях à Сухость и вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой языка, извращение вкуса, мышечная слабость.

Картина крови: Эритропения, сидеропения, гипохромия эритроцитов, микроцитоз,

 пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопения.

ДВС-синдром

(тромбогеморрагический синдром)

 патологический процесс, связанный с поступлением в кровь активаторов её свёртывания и агрегации тромбоцитов, образованием тромбина, активацией и последующим истощением плазменных ферментных систем (свёртывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множественных микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах.

Этиология.

1. Ответ острой фазы при тяжёлых септических состояниях, массивном цитолизе, тяжёлых аллергических реакциях (в первую очередь III типа).

2. Все виды шока.

3. Травматичные хирургические вмешательства.

4. Все терминальные состояния (ДВС в 100% случаев).

5. Акушерская патология (эмболия околоплодными водами).

6. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

7. Приём препаратов, вызывающих агрегацию тромбоцитов, повышающих свёртываемость крови и снижающие её противосвёртывающий и фибринолитический потенциал.

Патогенез

1. Обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома – агрегация тромбоцитов и вовлечение их в процесс тромбообразования.

2. Активация свёртывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами (тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, повреждённым эндотелием).

3. Активирующее воздействие на те же звенья экзогенных факторов (бактерий, вирусов, околоплодных вод, змеиного яда и т. д.).

4. Неполноценность или системное повреждение сосудистого эндотелия, снижение его антитромботического потенциала.

5. Рассеянное внутрисосудистое свёртывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах.

6. Глубокие дистрофические и деструктивные нарушения в органах-мишенях.

7. Глубокие циркуляторные нарушения: гипоксия тканей, ацидоз, нарушения микроциркуляции.

8. Коагулопатия потребления (вплоть до полной несвёртываемости крови) с истощением противосвёртывающих механизмов, компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой системы, повышением антиплазминовой активности.

9. Вторичная тяжёлая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей.

ДВС-синдром à тромборрагии àгипоксия àацидоз àдистрофия и дисфункция органовàинтоксикация метаболитами àвторичные диффузные кровотечения.

Стадии ДВС-синдрома

1 стадия: гиперкоагуляция/ активация свертывания крови àвнутрисосудистая агрегация клеток àактивация плазменных элементов кровиà блокада микроциркуляции в органах

2 стадия: коагулопатия потребления. количество тромбоцитов сниженоà блокада оставшихся тромбоцитов продуктами деградации фибрина àснижение содержания фибриногена àрасход других факторов регуляции агрегантного состояния крови àгипокоагуляция

3 стадия: гипокоагуляция, активация фибринолиза. лизис микротромбов àгенерализация фибринолиза àдефибринация àгеморрагический синдром

4 стадия: восстановление
(остаточные проявления) дистрофические и некротические изменения в тканях àразвитие органной недостаточности

Принципы патогенетической терапии ДВС-синдрома.

Комплексное воздействие на разные звенья патогенеза: гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические и органные проявления процесса.

1.  Этиотропное лечение.

2.  Поддержание необходимого объёма и состава крови.

3.  Коррекция нарушений гемостаза.

4.  Восстановление антипротеазной активности плазмы.

5.  Использование по показаниям плазмацитафереза.

6.  Назначение антиагрегантов.

7.  Возмещение кровопотери.

8.  Восстановление кислотно-основного и электролитного баланса.

9.  Лечение органной патологии.

Задача № 6.

1. У больного хронический миелолейкоз (ХМЛ) – миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки – предшественницы. Ее пролиферация и дифференцировка приводит к расширению ростков кроветворения, представленных зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток.

2. Картина периферической крови - лейкоцитоз. В мазке крови единичные миелобласты и все представители миелоидного ряда от промиелоцитов до зрелых гранулоцитов (картина крови подобна пунктату костного мозга), эозинофильно-базофильная ассоциация.

3. На уровне клетки – предшественницы происходит транслокация t (9;22), что приводит к появлению филадельфийской хромосомы и экспрессии мутантного гена bcr-abl, кодирующего белок р 210, обладающий свойствами тирозинкиназы. Экспансия Ph-позитивных клеток объяснима не сколько их высокой пролиферативной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшественников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям микроокружения.

4. Переход от алейкемической формы к лейкемической; трансформация из моно - в поликлональные; формирование устойчивости к противоопухолевому лечению; метастазирование; подавление нормальных ростков гемопоэза; увеличение числа незрелых и бластных опухолевых клеток в крови; нарастание клеточного атипизма; снижение или утрата биохимической специфичности клеток гемобластоза.

Билет6.

1) В12 - дефицитная анемия. (Перницио́зная, мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера) - заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B₁₂. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы. Характеризуется наличием в костном мозге большого количества крупных незрелых предшественников эритроцитов (мегалобластов).
Причины

• Недостаток витамина B12 в питании
• Расстройство кишечника
• Долгое использование медицинских препаратов, приводящих к уменьшению кислотности в желудке
• Гастроэктомия
• Аутоимунное поражение внутреннего фактора Кастла или париетальных клеток.
• Заражение ленточными червями (лентец широкий)
• Токсическое воздействие на стенку желудка
• Рак желудка
• Наследственный дефект, передается аутосомно-рецессивно

Обмен витамина В12 Поступление с пищей животного происхождения желудок-витамин в12, связывается с R-протеином в двенадцатиперстной кишке расщепление трипсином витамин В12 в щелочной среде, связывается с внутренним фактором Рецептор кубулин+комплекс кобаламин-внутренний фактор Всасывание витамина В12 В крови связывается с транскобаламином

Причины мегалобластических анемий

1. Нарушение поступления витамина в организм (недостаток витамина в пище, суровая вегетарианская диета);

2. Нарушение всасывания (дефицит внутреннего фактора, пернициозная анемия, гастрэктомия, состояния мальабсорбции, патология подвздошной кишки, лимфомы, системный склероз, илеиты и резекция);

3. Избыточное поглощение витамина паразитами (дифиллоботриоз, избыточное размножение бактерий в слепых петлях и дивертикулах толстого кишечника);

4. Повышенное потребление витамина при беременности, гипертироидизме и диссеминированном раке.

5. Нарушение транспорта витамина В12, в силу наследственно-обусловленного отсутствия белка-транскобаламина.

6. Нарушение усвоения витамина В12 костным мозгом (метастазы рака в костный мозг, лейкозы, лучевая болезнь, нарушение усвоения витамина В12 эссенциальной природы).

Классическая триада

n Мегалобластическая анемия

n Глоссит Хантера

n Фуникулярный миелоз

Картина крови

Макроцитарная, гиперхромная, гипорегенеративная, мегалобластическая, тельца Жолли, кольца Кебота, макроцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, лейкопения, гиперсегментированные нейтрофилы, тромбоцитопения

Лечение

Парентеральное введение витамина В₁₂

Анемия Аддисона-Бирмера

Аутоиммунное заболевание

Антитела:

n 1 тип - блокирующие, блокируют связанный витамин В12 с внутренним фактором.

n 2 тип - нарушают связывание комплекса витамина В12-внутренний фактор с его специфическим рецептором.

n 3 тип - против микроворсинок каналикулярной системы париетальных клеток.

Лабораторные признаки

n Гиперхромная, макро-мегалоцитарная, гипо-арегенераторная.

Периферическая кровь

n Макроцитоз, мегалоцитоз, гиперхромия эритроцитов, специфические включения (телец Жолли, колец Кабо), пойкилоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, гиперсегментированные нейтрофилы

Костный мозг

n Появление очагов мегалобластическгого кроветворения «синий» костный мозг

Спинной мозг

n Демиелинизация дорзального и латерального трактов, парезы, потеря чувствительности и парестезии.

Лейкемоидные реакции.

2 типов:

Миелоидного типа

а)инфекционно-воспалительных заболеваниях,интоксикациях

б)паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях, коллагенозах

Лимфатического типа

Инфекционный мононуклеоз(клетки «лимфомоноциты»)

Классификация
Различают псевдобластные, миелоидные и лимфоцитарные лейкемоидные реакции. Среди реакций миелоидного типа выделяют промиелоцитарные, нейтрофильные (с омоложением лейкограммы до миелоцитов и промиелоцитов), эозинофильные. К реакциям лимфоидного типа относят изменения в гемограмме при ряде заболеваний, напоминающие хронический лимфолейкоз, а также встречающиеся морфологические сдвиги при иммунобластных лимфаденитах. Отдельно приведены инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз, большие эозинофилии крови и моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции.

Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа напоминают картину крови при хроническом лимфолейкозе. Они наблюдаются при инфекционном лимфоцитозе, инфекционном мононуклеозе, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, некоторых вирусных инфекциях, аутоиммунных заболеваниях — хроническом аутоагрессивном гепатите, коллагенозах.

Миелоидные реакции. Промиелоцитарные лейкемоидные реакции, возникающие при выходе из иммунного агранулоцитоза после псевдобластной реакции, отличаются появлением в крови значительного числа промиелоцитов с обильной зернистостью. Отсутствие клеточного атипизма, полиморфной зернистости, дающей положительную реакцию на кислые сульфатированные мукополисахариды, выраженного геморрагического синдрома, тромбоцитопении и анемии.

Симптомы - Соответствуют болезни, вызывавшей эту реакцию

Общее число лейкоцитов - Умеренное увеличение числа лейкоцитов, редко доходит до 100*10*⁹/л

Относительное содержание незрелых форм - Незначительное или умеренное, миелоциты редко превышают 5-15%, бласты почти отсутствуют

Морфология лейкоцитов - Наличие токсигенной зернистости

Анемия - Слабо выражена или отсутствует

Ядросодержащее эритроциты - Характерны для лейкоэритробластических реакций

Тромбоциты - В большинстве случаев норма

Тромбоциты - В большинстве случаев норма

Костный мозг- Гиперплазия белого ростка без признаков злокачественной трансформации

Аутопсия - Инфильтрация органов и тканей отсутствует