Факультетская хирургия в вопросах и ответах.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ОТВЕТЫ  НА  СИТУАЦИОННЫЕ

ЗАДАЧИ  ПО  КУРСУ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Лечебный и педиатрический факльтет-

Тюмень – 2009 г.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Задача 1. Дз.: Аппендикулярный инфильтрат. Начало заболевания характерно для острого аппендицита. Не  выполнение операции на этой стадии заболевания привело к развитию осложнения: формированию вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка инфильтрата из прилегающих кишечных петель и сальника. Выполнение операции в этом случае не целесообразно и опасно. Лечение должно проводиться консервативно в стационаре. Лечение включает: антибактериальную, дезинтоксикационную и витамино терапию. Местно назначается холод,  после появления тенденции к ограничению и рассасыванию инфильтрата  проводится  физиолечение (микроволновая-, электро- терапия). Когда инфильтрат полностью рассасывается, больной  выписывается из стационара. Через 4 - 6 месяцев в плановом порядке выполняется аппендектомия.

 Задача 2. Дз.: Острый деструктивный аппендицит. Аппендикулярный абсцесс. В данном случае избегая оперативного лечения, больная перенесла острый деструктивный аппендицит, который осложнился аппендику-лярным  инфильтратом. Отсутствие лечения и на этом этапе привело к следующему осложнению: нагноению  аппендикулярного инфильтрата и формированию на его месте абсцесса. Признаками абсцедированияв данном случае являются симптомы выраженной  интоксикации, подъем температуры до 39. Наличие в правой подвздошной области неподвижного, обширного образования завершает клиническую картину аппендикулярного абсцесса. Для объективного подтверждения диагноза возможно выполнение общего анализа крови и УЗИ.

Лечение: экстренная операция. Целью  операции является вскрытие и

дренирование  абсцесса. Червеобразный отросток при этом не удаляется. Вскрытие  гнойника осуществляется вне брюшинно. Для этого  используется доступ по Н.И.Пирогову. Этот  доступ похож на косо-переменный  доступ, который используется при аппендэктомии но смещен ближе к подвздошной кости. После рассечения кожи, апоневроза и разведения мышц, становится видно боковую поверхность брюшинного мешка. Тупо отсепаровывая брюшину в медиальном направлении, выходят на заднюю поверхность брюшной полости. Здесь обычно и расположен аппендикулярный абсцесс. Брюшина протыкается, отверстие  расширяется, при этом гнойник опорожняется в рану. В полость гнойника устанавливаются сигарные

дренажи. Дальнейшее лечение сводится к антибактериальной и дезинтоксикационной терапии плюс  перевязки  гнойной  раны. Обычно процесс в брюшной полости быстро затихает. После  заживления раны и  исчезновения образования в брюшной полости больного выписывают из стационара. Через 6 месяцев назначается плановая аппендэктомия , как и при  аппендикулярном  инфильтрате (см.задачу 1).

 Задача 3. Диагностика острого  аппендицита иногда может оказаться достаточно сложной из за «многоликости» этого заболевания. Дифференциальную диагностику приходится проводить почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Но есть ряд заболеваний, дающих очень сходную с острым аппендицитом клинику и распознавание их практически всегда возможно только на операционном столе.

 Диверткул Меккеля. Является рудиментом желточно-кишечного протока, свисает в виде слепого отростка со свободного края подвздошной кишки. Обычно расположен на расстоянии 40-80 см от илеоцекального угла. Может спонтанно подвергаться воспалению вплоть до деструктивных форм и перфорации стенки. Червеобразный

отросток при этом может быть вторично изменен и выглядеть, как простой  аппендицит. Не распознанный во время операции д.Меккеля несет в себе смертельную опасность. Отсюда одно из золотых правил хирургии: если во время операции аппендэктомии обнаружен простой (катаральный) аппендицит, подвздошная кишка должна быть осмотрена на 1 метр от илеоцекального угла. При обнаружении деструктивно измененного д. Меккеля, последний ромбовидно иссекается из кишечной стенки. Рана на стенке кишки ушивается.  

 Болезнь Крона илитерминальный илеит. Этиология этого заболевания до настоящего времени мало изучена хотя и описана его морфологическая картина. Суть заболевания сводиться к спонтан-

но возникающему воспалению подвздошной кишки. Во время операции аппендэктомии, кроме более  или менее выраженного выпота, находят утолщенный и гиперемированный участок подвздошной кишки, располагающийся на различном расстоянии от илеоцекального угла.  В начальных стадиях процесс в кишке обратим, поэтому пораженный участок не удаляют. В брыжейку кишки вводят 100 мл раствора новокаина с антибиотиками. Червеобразный отросток удаляется при наличии в нем явных деструктивных изменений. Рана ушивается. В брюшной полости на 2-3 дня микроирригатор для введения антибиотиков  

 Косвенно к этой группе заболеваний  можно отнести гинекологические внутрибрюшинные кровотечения: прервавшаяся правосторонняя трубная беременность и апоплексия правого яичника. При небольшой кровопотери признаки анемии отсутствуют и на первый план выходит местные признаки чрезвычайно сходные с аппендикулярными. В этих случаях диагноз ставится во время операции аппендэктомии при обнаружении крови в малом тазу.

 Задача 4.  .....деструктивно  измененный дивертикул Меккеля. Подробно об этом заболевании и методах его лечения смотрите в ответе к задаче 3.

  Задача 5. Здесь речь идет о редком, но самом тяжелом осложнении острого аппендицита: Пилеофлебит - иначе септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков. Основанием для  его возникновения обычно служит гангренозный аппендицит, при котором  некротический процесс переходит  на брыжейку червеобразного отростка и ее вены. Далее процесс  быстро распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток достигает воротной вены, печеночных вен и ретроградно распространяется на селезеночную вену. Обычно больные умирают на 7- 10 сутки от начала заболевания. Достоверных случаев излечения пилефлебита в настоящее время не известны (В.С.Савельев 1986г.) Хотя теоретически больного можно спасти, если достаточно рано перевязать подвздошно-ободочные вены или произвести резекцию илеоцекального угла. Применение массивной антибактериальной терапии приводит к затяжному течению пилефлебита, когда симптоматика развивается медленней, но в конечном итоге больные все равно умирают от множественных абсцессов печени.

 Задача 6.  Дз.: Гангренозно - перфоративный аппендицит. Разлитой

фибринозно - гнойный колибациллярный перитонит. Токсическая фаза.

В связи с поздней диагностикой процесс в брюшной полости зашел далеко и приобрел разлитой  характер. На лицо имеются признаки полиорганной недостаточности. Экстренная операция абсолютно показана, но может быть выполнена только после проведения интенсивной предоперационной инфузионной подготовки. Игнорирование этого требование  резко повышает  риск оперативного вмешательства и может послужить причиной быстрой гибели больного. Подготовка по сути своей является противошоковой терапией и включает мероприятия по восполнению ОЦК, переливанию коллоидов и кристалоидных растворов. Критерием готовности больного к операции является восстановление диуреза. Подготовка должна проводиться, как можно быстрей и обычно продолжается от 2 до 4 часов.  

При наличии признаков разлитого перитонита начинать операцию с доступа по Волковичу. Сразу должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Операция включает аппендэктомию, промывание брюшной полости большим количеством  антисептических растворов. Для борьбы с парезом в брыжейку тонкой кишки  вводится  150 - 200 мл 0,25% раствора новокаина, при

выраженных признаках пареза возможно наложение подвесной трубча

той энтеростомы. Принципиальным является вопрос об окончании операции. В условиях разлитого колибациллярного перитонита накладывается лапаростома. Брюшная полость не зашивается. Рана на передней брюшной стенке закрывается листом перфорированного полиэтилена или целлофана. Сверху накладываются салфетки с антисептиками. В последующем выполняются плановые релапаротомии. Один раз каждые 1 - 2 дня больной берется на повторные операции, брюшная полость заново промывается большим количеством раствора антисептика, очищается от фибрина. Повторные плановые релапарото-

мии повторяются до полного очищения  брюшной  полости. Обычно их количество не превышает семи.

 Задача 7.  В данной ситуации кроме  местной симптоматики  имеется клиника острой анемии и внутреннего кровотечения. Начало болей, возникших у молодой женщины внезапно, на фоне дефекации

и сопровождающееся  обмороком, заставляют думать, что у больной прервавшаяся  правосторонняя трубная беременность и внутрибрюшин-

ное кровотечение. В пользу кровотечения так же говорит, наличие: слабости, головокружения, бледность кожных покровов, снижение АД,

тахикардия и слабое наполнение пульса.

В условиях экстренного дежурства вопрос о диагнозе, а следовательно и об экстренной операции можно решить уже на основании перечисленных клинических симптомов. Дополнительно обычно делают общий анализ крови и проводят влагалищное исследование. Анализ крови в первые часы заболевания  может оставаться нормальным, признаки анемии появляются постепенно или после проведенной  В/В инфузии. При влагалищном исследовании можно обнаружить нависание сводов, их болезненность, патологическое образование  в проекции правых придатков. В сомнительных  случаях и при наличии такой возможности дополнительно может  быть выполнено УЗИ органов брюшной полости (наличие крови в брюшной полости,

патологическое образование в области правых придатков), пункция заднего свода влагалища (наличие в брюшной  полости крови),  лапароскопия  (наличие в брюшной полости крови, обнаружение в

области правой трубы кровоточащего разрыва).

Тактика: экстренная  операция. Лучше если операция будет выполнена гинекологом. Но транспортировка таких больных в другое  лечебное учреждение не  желательна и операция должна  быть выполнена  в условиях дежурной больницы, куда был доставлена больная  хирургом или гинекологом.

Объем операции: удаление  разорванной трубы вместе с плодным яйцом, перитонизация, осушение брюшной полости от крови.  Если кровопотеря  очень велика возможно переливание в вену крови собранной  в брюшной полости.

 Задача 8. Однозначного ответить на вопрос, какое заболевание имеется у данного больного, нельзя. Клиника заболевания очень похожа на инфекционное поражение кишечника (пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтероколит, сальмонеллез). С другой  стороны нельзя исключить наличие острого деструктивного аппендицита так же нельзя. Известно что особенности клинического проявлений острого  аппендицита во многом зависят от положения червеобразного отростка в брюшной полости. При контакте его с сигмовидной кишкой или смещение в сторону малого таза может протекать с проявлениями острого кишечного заболевания. Кроме того у молодых людей за счет высокой реактивности  течение даже обычного аппендицита может протекать с резко выраженными рефлекторными проявлениями в виде частого жидкого стула, многократной рвотой и выраженной интоксикацией. Положение усугубляется и тем, что выполнение привинтивной лапаротомии и аппендэктомии в условиях кишечной инфекции не желательно. Если больной действительно страдает инфекционным заболеванием операция может резко усугубить тяжесть его состояния. Не желательна так же и госпитализация его под наблюдение в хирургическое отделение. Выход в организации динамического наблюдения в инфекционное отделение и очень тщательном анализе всех клинических проявлений и их развития. При остром аппендиците вначале появляются боли хотя бы даже несильные, и лишь позднее больной ощущает тошноту и позывы на рвоту.  

 Рвота может быть повторной даже многократной, но неукротимой быть она не может. При пищевых токсикоинфекциях тошнота и рвота наоборот предшествуют появлению болей. Боли при пищ. инфекциях чаще приступообразные, усиливаются в момент позыва на рвоту. При остром аппендиците вначале заболевания при появлении болей чаще все же отмечается задержка стула, и лишь спустя какое-то время появляется жидкий стул, возможно и неоднократный. Все же многократного стула по 10-15 раз тем более с тенезмами при остром аппендиците не бывает. Примесь крови или слизи в кале иногда могут быть и при аппендиците, но не в таких количествах как при пищевой токсикоинфекции или дизентерии. Таким образом (И.Л.Ротков 1980) «..какие бы симптомы не свидетель-

ствовали о пищевом отравлении, если болезнь началась с невыносимых болей, заставляющих больного страдать, стонать, это не может быть пищевой токсикоинфекцией...» Настороженность и тщательность обследования, наблюдение за динамикой заболевания помогут врачу принять правильное решение. При малейшем прогресси

ровании местных признаках должна быть выполнена аппендэктомия или, как альтернатива диагностическая эндоскопия.

 Задача 9. У больной имеется прервавшаяся трубная беременность или апоплексия яичника. Так как больная взята  на операцию с предположительным диагнозом острого аппендицита то источник кровотечения расположен скорее всего справа. При соответствующем анамнезе возможно так же тупая травма живота с разрывом  органа брюшной полости и полостным кровотечением. Ошибка врача при обследовании заключается в недооценки признаков острой анемии, которые в той или иной степени присутствуют при любом кровотечении. Клиника правосторонних кровотечений при разрыве тру-

бы или яичника сходна с клиникой острого аппендицита, но и она имеет отличия. Это внезапное начало сопровождающееся головокруже

нием или обмороком. Бледность кожных покровов. Тахикардия, нитевидный пульс, падение АД. Боли локализованы в правой паховой области или в низу живота, иррадиируют в задний проход. В крови признаки анемии.

После того, как хирург обнаружил кровь в малом тазу. Должен быть решен вопрос через какой доступ должна быть продолжена операция. При малейших затруднениях в проведении ревизии брюшной полости выполняется широкая срединная лапаротомия. С другой стороны в ряде случаев достаточно разрез по Волковичу увеличить вниз и можно не только осмотреть правые придатки, но и выполнить по показаниям тубоэктомию (прервавшаяся внематочная  беременность), или овариоэктомию (апоплексия).  Если  источник кровотечения таким образом найти не удалось, немедленно должна быть сделана средне-срединная лапаротомия. При обнаружении источника в нижнем этаже брюшной полости лапаротомия продлевается вниз, если кровотечение вверху лапаротомия расширяется  вверх.

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

Задача: 10. Диагноз: Острый  обтурационный  калькулезны холецистит. Местный  перитонит. Местный  перитонит  является  показанием к экстренному оперативному  вмешательству не зависимо  от наличия у больной  тяжелой соматической  патологии. Более того, в подобной ситуации решение в пользу операции должно быть принято раньше и более решительно, чем у больного сохранного.  С другой стороны учитывая наличие тяжелых сопутствующих заболеваний можно  ограничиться  минимальным оперативным вмешательством и выполнить холецистостомию.

Задача 11.  У больного имеется обтурация терминальной части общего желчного протока. Наиболее распространенные  причины этого: холедохолитиаз, рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и холедоха.  Возможна их комбинация. Объем  операции  должен быть расширен. Холедохотомия, ревизия холедоха через холедохотомическое  отверстие. При обнаружении  камня последний  должен  быть удален. При наличии рубцовой  стриктуры БДС или холедоха операция  должна быть закончена наложением холедоходуоденанстомоза. Показанием к созданию желчеотводящего соустья  является также  наличие в холедохе мелких конкрементов и расширение холедоха больше 12 мм.

При наличии у больного перитонита, создание желчеотводящего анастомоза может быть опасным. Тогда операцию завершают наружным дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа. В этом случае проходимость холедоха может быть восстановлена в «холодном периоде» эндоскопическими методами.

Задача 12. Диагноз: Острый деструктивный калькулезный холецистит. Местный перитонит. Механическая  желтуха. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение суток или появление признаков деструктивного процесс в желчном пузыре является показанием к операции холецистэктомии. Ситуация осложняется тем, что у больного имеются  признаки  холестаза. Причина его  должна быть установлена. Для этого может быть использована  интероперационная холангиография: введение контрастного вещества через пузырный проток в просвет холедоха и выполнение Р-логического исследования прямо на операционном столе. Причинами холестаза,  в данном случае, может быть  камень холедоха (на Р-грамме симптом «клешни»), стриктура БДС (симптом «писчего пера»), индуративный панкреатит (симптом «крысиного хвоста»). Объем операции должен быть расширен за счет холедохотомии и ревизии холедоха. При наличии камня в холедохе последний должен быть удален. При наличии стриктур БДС или сужения холедоха за счет склероза головки поджелудочной железы операция должна быть закончена наложением холедоходуоденоанастомоза. Показанием к наложению желчеотводящего соустья являться так же наличие мелких камней в холедохе и расширение холедоха более 12 мм. Если у больного во время операции обнаружены признаки перитонита или инфильтрат в области печеночно-двенадцатиперстной связки наложение анастомоза может оказаться опасным. Операция может быть закончена дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа через пузырный проток. В последующем восстановить отток желчи через холедох можно с помощью эндоскопических методов.

Задача 13.  Больному с калькулезным холециститом  показана операция холецистэктомия. Но в данном случае этого недостаточно, так как имеются осложнения желчекаменной болезни в виде холедохолитиаза и стриктуры БДС (большого дуоденального сосочка). Нарушение  оттока желчи за счет этих осложнений приводит к явлениям выраженного холестаза на что указывает резкое, до 20 мм, расширение холедоха. Операция не может быть закончена без создания условий свободного оттока желчи. Для этих целей могут быть использованы  следующие операции:

1. Билиодигестивные  анастомозы - анастомозы, соединяющие внепеченочные желчные протоки с желудочно-кишечным трактом. Самый распространенный из них - холедоходуоденоанастомоз.

2. Трасдуоденальные вмешательства на большом дуоденальном сосочке. Папилосфинктеротомия, удаление камня из холедоха, папилосфинктеропластика.

3. В ряде случаев одновременно используют оба вида операций. Например холедоходуоденоанастомоз и папилосфинктеротомия. Такой способ называется: двойное дренирование.

  Задача 14. Учитывая лабораторные показатели можно заключить, что желтуха имеет паренхиматозныйхарактер. На это указывает повышение билирубина за счет непрямой фракции (норма билирубина 20 мкмоль). Повышение трансфераз, особенно характерно для гепатита повышение АЛТ ( норма 40 ед.). Снижение ПТИ  до 70% (норма 100%) указывает на глубокое поражение функции печеночной  клетки. Изменения содержания в крови щелочной фосфатазы при паренхиматозной желтухе обычно не происходит (норма 36 - 92 IU/л или  . Ахолия кала, умеренная  болезненность печени  и ее увеличение  так же вполне укладываются в клиническую картину паренхиматозной  желтухи. Для  уточнения  диагноза можно  использовать:  Ультразвуковое сканирование печени и желчных протоков (УЗИ), а так же компьютерную томографию.  Для окончательного исключения диагноза механической желтухи используется Эндоскопическая  ретроградная  холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В особо сложных случаях диагностики, для уточнения  характера поражения паренхимы печени используется лапароскопическая биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата.  

 Задача 15. Ухудшение состояния больного связано с развитием у него острого гнойного холангита.  На это указывают практически все перечисленные  клинические  признаки. Особенно характерными признаками являются: высокие подъемы температуры с потрясающими ознобами и другие признаки интоксикации. Характерным для прогрессирующего холангита является  так же развитие желтухи, последняя носит смешенный характер и сопряжена, как с восходящим поражением печени, так и с холестазом. Острый гнойный холангит является показанием к экстренной или срочной операции. Окончательной целью оперативного вмешательства является  наружное дренирование холедоха с целью создания условий для оттока желчи и продуктов гнойного воспаления из холедоха наружу, за пределы брюшной полости. Обычно выполняется дренирование холедоха по методу А.А.Вишневского дренажем с широким просветом.  Если позволяет состояние больного выполняется ревизия холедоха и по возможности устраняются причины его обтурации  (например: удаляются  камни холедоха). Как правил всем этим действиям предшествует холецистэктомия. Больные с гнойным холангитом относятся к группе  наиболее тяжелых хирургических больных и кроме всего прочего нуждаются в интенсивной антибактериальной  и дезинтоксикационной терапии, как до операции так и после нее.

 Задача 16. Заболевание, развившееся у больной после операции, называется постхолецистэктомическим синдромом.  Это  понятие объединяет  в себе  несколько патологических состояний так или иначе приводящих к нарушению пассажа  желчи по желчным протокам  в двенадцатиперстную кишку:

  1. Холедохолитиаз ( «забытые» камни холедоха).

2. Стриктуры большего дуоденального сосочка.

3.  Рубцовые стриктуры холедоха.

4. Хронический  индуративный или  рецидивирую-

  щие панкреатиты.

Все эти состояния являются осложнениями и последствием длительно существующей желчекаменной болезни. Поэтому у больных, страдающих приступами ЖКБ и имеющих  в анамнезе указания на холестаз (механическую желтуху), во время операции холецистэктомии выполняется интрооперационная холангиография (непосредственное введение контрастного вещества через культю пузырного протока в холедох и Р-графия на операционном столе). В зависимости от полученных результатов увеличивается объем оперативного вмешательства (см. Ответ на Задачу 13).

 В данном случае  этого не было сделано. Для того, что бы разобраться с этой больной самым оптимальным методом является Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия (ЭРХПГ). Коррекция причины холестаза так же может быть выполнена эндоскопическими методами: папилосфинктеротомия, удаление камня из холедоха через большой дуоденальный сосочек. Если это невозможно, то выполняется одно из оперативных вмешательств перечисленных в ответе к Задаче 13.: создание билиодигестивных анастомозов или выполнена реконструкция в области БДС.

Задача 17. Предварительный диагноз: Механическая желтуха. ЖКБ?. Холедохолитиаз?.

Диагноз механической желтухи основывается на клинической картине. Для его уточнения, определения причины желтухи могут быть использованы: УЗИ и ЭРХПГ. В случае применения Эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, диагностические манипуляции могут трансформироваться в лечебные: рассечение БДС (большой дуоденальный сосочек), назобилиарное дренирование общего желчного протока, удаление камня из протоков и стентирование протоков.

Механическая желтуха не является показанием к экстренной операции. В условиях ЦРБ если нет возможности для эндоскопического вмешательства на БДС, а причина механической желтухи остается неясной тактика является выжидательной. Больному назначается спазмолитическая и дезинтоксикационная терапия. При желчно-каменной болезни обычно наступает улучшение. При раках головки поджелудочной железы и холедоха желтуха нарастает. Если в течение 7 – 10 суток от начала заболевания явления желтухи не купируются больной должен быть прооперирован. Операция может быть выполнена радикально: устранение причин обтурации, создание желчеотводящих анастомозов (например холедохо-дуодено анастомоза). При тяжелом состоянии больного выполняется паллиативное вмешательство: наружное дренирование трубчатым дренажем общего желчного протока или желчного пузыря.

Задача 18.Дз: Острый холецистопанкреатит.

В данном случае течение приступа острого холецистита осложнилось явлениями панкреатита. Это подтверждается появлением опоясывающих болей, неукротимой рвотой, ухудшением общего состояния (ферментативная интоксикация). Болезненность отмечается не только в правом подреберье, но и по ходу поджелудочной железы: в эпигастрии и правом подреберье.

Для уточнения диагноза необходимо выполнить общий анализ крови, содержание в крови билирубина. Специфическими признаками панкреатита является повышение в крови или моче диастазы, амилазы. Исследование двух последних показателей, хотя и получило широкое распространение, не является абсолютным доказательством панкреатита. Важно помнить: нормальные показатели диастазы и амилазы не исключают диагноза острого панкреатита и панкреонекроза.

Возможности инструментальной диагностики отечной формы острого панкреатита ограничены, поджелудочная железа не визуализируется при УЗ- исследовании и Р-скопии. На УЗИ можно обнаружить лишь косвенные признаки отека головки поджелудочной железы в виде гипертензии и расширения внепеченочных желчных протоков. Более точной диагностика стоновиться при развитии панкреонекроза и формировании абсцессов в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке. Кроме того для диагностики панкреонекроза может быть использована компьютерная томография.

Острый холецистит при УЗ-исследовании определяется в виде увеличения размеров желчного пузыря, отека и утолщения его стенки. Косвенно холецистит подтверждает наличие камней в ж/пузыре, особенно если камни фиксированных в шейке пузыря.

Показанием к экстренной операции являются деструктивные формы холецистита, осложненные формы панкреатита: прогрессирующий панкреатит, забрюшинная флегмона. Все остальные больные с холециститом лечиться консервативно, если в течение суток не наступило улучшение, больной должен быть прооперирован.

Задача 19. В случае острого обтурационного холецистита, при отсутствии признаков перитонита используется консервативная терапия. Больной лечиться консервативно в течение суток, если за это время не наступило улучшение, а желчный пузырь не сократился, больному показана операция. В ситуации, задача 19, больная преклонного возраста и имеет многочисленные сопутствующие тяжелые заболевания. Тактика в этом случае должна быть более агрессивной. При отсутствии эффекта от консервативной терапии решение в пользу операции должно быть принято не через 24 часа, а в течении 12 часов (последний вариант ответа). С другой стороны объем операции может быть уменьшен и ограничен только холецистостомией.

Задача 20. Дз. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедохолитиаз. Гнойный холангит.

Больная прооперирована в экстренном порядке по поводу деструктивного холецистита. Выделение гноя их холедоха указывает на наличие у нее грозного осложнения – гнойного холангита. Кроме того, у больной имеется холедохолитиаз. Наличие камней в холедохе может быть одной из причин развития холангита.

Объем операции не может быть ограничен холецистэктомией. Нужно выполнить: холедохотомию, удалить камень из холедоха, провести ревизию холедоха на предмет рубцовых стриктур и стеноза БДС. Операция завершается дренированием холедоха трубчатым дренажем с широким просветом по методу Вишневского А.А. или Т – образным дренажем по Керу.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

 Задача 21 Диагноз: Острый  панкреатит. Отечная форма. Данная форма лечится консервативно. Показанием к операции являются деструктивные формы панкреатита (панкреонекрозы: жировой, геморрагический, гнойный), ферментативный перитонит. Дифференциальная  диагностика между панкреонекрозом и отечной формой панкреатита иногда вызывает затруднения. Если нет явных признаков перитонита  или забрюшинной флегмоны, или на некроз в поджелудочной железе не указывают результаты инструментальной  диагностики: компьютерной томографии, УЗИ, используется выжидательная тактика. Больной подвергается  интенсивной консервативной терапии. Если в течении  24-48 часов отсутствует эффект от лечения, прогрессируют признаки интоксикации и местная симптоматика, изменения в поджелудочной железе начинают расценивать, как деструктивно-некротические и выполняют экстренную  операцию. Эту тактику и нужно использовать в ситуации, описанной в задаче 12.

Консервативная терапия включает:

1. Спазмолитики и анальгетики (включая и наркотические).

2. Антиферментные препараты: Гордокс, Контрикал, Аминокапроно-

  вая кислота, 5-фторурацил, метилурацил, холинолитики: атропин,

  пипольфен.

3. Дезинтоксикационная терапия: массивная инфузионная терапия,

  форсированный диурез, плазмосорбция и т.п.

4. Гипотермия поджелудочной железы.

5. Назначение антибиотиков.

6. Коррекция водно-электролитных и белковых нарушений.

7. Антигистаминные препараты.

8. Новокаиновые блокады и введение новокаина В\В.

9. Купирование рвоты, промывание желудка и постоянная аспира-

  ция желудочного содеожимого

10. Симптоматическая и посиндромная терапия. Например борьба

 с парезом кишечника или тромбогеморрагическими осложнениями.

 Задача 22. В данной ситуационной задаче описана классическая клиника развития панкреонекроза. При поступлении больного имеется  развернутая клиника панкреатита. Картина ярко выраженной интоксикации на фоне местных характерных проявлений воспаления поджелудочной железы. Диагноз панкреатита так же подтвержден резко повышенным  содержанием в моче  диастазы 2048 ед. (норма - 64 ед.) Через сутки интоксикация нарастает появились перитониальные явления, парез кишечника. На этом фоне падение диастазы  является признаком гибели клеток поджелудочной железы.

Диагноз: Панкреонекроз. Ферментативный перитонит. Форма панкреонекроза уточняется на операции. Лечебная тактика: Панкреонекроз является  показанием к экстренной операции. Цель операции: максимальное удаление продуктов распада поджелудочной железы, туалет брюшной полости, дренирование: брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. При явлениях холестаза операция дополняется наружным дренированием желчных протоков для их разгрузки.

 Задача 23.  Отечная форма  панкреатита, которая была обнаружена на операции, не является показанием к экстренному  вмешательству. Данная пациентка  скорее всего должна была лечиться  консервативно. Тем не менее, такая ситуация вполне реально возникает из за сложности дифференциальной  диагностики между некротическими формами панкреатита и острого отека поджелудочной железы. Если лапаротомия все же сделана последовательность действий такова: обкалывание поджелудочной железы раствором новокаина с добавлением ингибиторов (Гордокс, Контрикал), промывание брюшной полости. Оценивается состояние внепеченочных желчных протоков. Признаками желчной гипертензии является: напряженный желчный пузырь, расширенный общий желчный проток ( диаметр холедоха в норме 7-8 мм). Если факт гипертензии установлен, в обязательном порядке желчные протоки должны быть разгружены за счет наружного дренирования. Обычно для этих целей выполняется холецистостомия.  Если при этом обнаружены камни в желчном  пузыре, они (камни) просто удаляются.  

Задача 24.  В основу этой задачи  положен реальный  случай. Диагноз: Острый гнойный панкреонекроз. Абсцесс сальниковой сумки. Механическая желтуха. Ферментативный перитонит. ОПН. Особенностью данного случая является то,  что не  распознанный

вовремя панкреонекроз не привел к развитию разлитого перитонита или забрюшинной флегмоны. Распад поджелудочной  железы, ее капсулы и последующее присоединения инфекции привели к формированию обширного абсцесса ограниченного сальниковой сумкой.  Ферментативная и гнойная интоксикация обусловили прогрессирующее тяжелое состояние больной, появление признаков полиорганной недостаточности. После интенсивной предоперационной  

подготовки больная взята на операцию. Лапаротомия  подтвердила предположения. После вскрытия брюшной  полости и сальниковой сумки выделилось большое количество гноя и панкреатического дейтрита. Капсула поджелудочной  железа и сама железа практически исчезли. В брюшной полости небольшое количество серозно геморрагического выпота. Произведена оценка состояния внепеченочных желчных протоков. Камней в желчном пузыре, а так же признаков гипертензии протоков  не обнаружено.

Объем  операции:  Сальниковая сумка полностью очищена от гнойно некротических масс и промыта  раствором фурацилина. Так же промыта и брюшная полость. Выполнена  операция МАРСУПИЛИЗАЦИЯ сальниковой сумки, т. е. вшивание отверстие в желудочно ободочной связке в переднюю брюшную стенку. В настоящее время при остром  панкреатите эта операция используется редко. Обычно ее применяют при кистах поджелудочной железы, когда в переднюю брюшную стенку вшивается вскрытая киста поджелудочной железы. Через отверстие в сальниковую сумку подведены сигарные дренажи. Операция закончена дренированием брюшной полости в подвздошных областях. Послеоперационный период тяжелый. Интенсивная дезинтоксикационная и посиндромная терапия. Замена дренажей и дополнительная санация сальниковой сумки под наркозом через каждые три дня. Несмотря на грозный прогноз наступило выздоровление. Больная жива и поныне. Страдает сахарным диабетом  легкой степени, который компенсирует только  диетой.

  Задача 25. В данной  ситуации диагноз острого панкреатита не вызывает сомнений. Резкое ухудшение состояние больного связано с развитием очень опасного осложнения панкреатита -  панкреатического шока. ПШ - это несостоятельность кровообращения с кризисом микроциркуляции. Патогенез ПШ сложен и связан с болевым синдромом, действием кининов на сердечно сосудистую систему, острую потерю плазмы крови в связи с ее перемещением в интерстицию поджелудочной железы, паропанкреатическую клетчатку и серозные полости. Для ПШ характерно резкое сгущение крови, а так

же нарушение функции органов жизнеспособности: легких, печени, почек и в первую очередь миокарда. Развитие ПШ представляет чрезвычайно опасную ситуацию. Катастрофически быстро нарастают гиповолемия, гипотония. Повышение ЦВД и нарастание дефицита ОЦК приводят к коллапсу, полному микроциркуляторному шоку и стремительно приближают  гибель больного. Больной нуждается в решительных реанимационных мероприятиях. Громадное  значение имеет временной  фактор. Спасти жизнь больного возможно только  выполнив весь комплекс мероприятий обязательных при панкреатическом шоке. Опоздание с их реализацией или проведение не в полном объеме, как правило заканчивается гибелью больного.

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восполнение ОЦК. Переливаются изотонические растворы и коллоиды природного и искусственного происхождения. Не менее 4 - 5 литров за сутки.

3. Комбинированная терапия  ингибиторами ферментов (сандостатин).

4. Активная комплексная детоксикация.

5. Лечение нарушений микроциркуляции крови.

6. Лечение нарушений сократительной функции миокарда.

7. Профилактика и лечение недостаточности легких, печени и почек.

И еще очень важным является ток факт, что ПШ очень часто сочетается с началом геморрагического панкреонекроза. На фоне шока клиника некроза поджелудочной железы может быть не распознана и  операция будет неоправданно  задержана. С другой стороны выполнение операции возможно только после выведения больного из шока.  

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК.

 Задача 26. При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки выполняются операции двух типов:

1.Резекция  желудка (обычно 2/3) и наложение  гастроэнтероанастомоза

2.Ушивание перфоративного отверстия.

Кроме того в зависимости от выраженности перитонита используют тот или иной способ дренирования брюшной полости или применяют метод открытого ведения брюшной полости.

При язвах желудка предпочтение отдается резекции желудка. Хотя при наличии выраженного перитонита, выполнение резекции значительно увеличивает риск вмешательства и лучше ограничиться операцией ушивания перфоративного отверстия.

При язвах двенадцатиперстной кишки и пилородуоденальных язвах наоборот предпочтение отдается ушиванию перфоративного отверстия. Но в некоторых случаях все же лучше выполнить операцию резекции 2/3 желудка. Это те случаи, когда операция резекции 2/3 желудка и так была показана больному в плановом  порядке. Показанием к резекции являются: колезная и пенетрирующая язва, пилородуоденальный стеноз, длительный язвенный анамнез, отсутствие эффекта от консервативной терапии, наличие в анамнезе язвенных кровотечений и других осложнений.  С другой стороны при прободной язве резекцию желудка нельзя делать если с момента перфорации прошло больше 6 часов или в лечебном учреждении отсутствуют  для этого соответствующие условия (участ- ковые  и небольшие ЦРБ).

Таким образом ситуация описанная в задаче 26 является идеальным вариантом для выполнения  операции  резекции 2/3 желудка с  созданием гастроэнтероанастомоза.

 Задача 27.  Учитывая анамнез заболевания, форму  самой язвы, обнаруженной на операции, наличие обширного инфильтрата, а так же локализацию процесса на малой  кривизне, можно с высокой долей вероятности предположить, что у больного  имеется рак желудка с перфорацией. Выполняя ревизию брюшной полости хирург должен оценить, насколько это возможно, стадию заболевания и клиническую группу. При этом  учитываются размеры опухоли, прорастание в окружающие  ткани, наличие  региональных и отдаленных метастазов. На основании этого делаются выводы об операбельности опухоли и объеме операции.

Варианты  операции:

1. Радикальная  субтотальная резекция желудка с удалением малого и  

  большего сальника и регионального лимфатического аппарата. Такая операция может быть выполнена  если опухоль признана операбельной. Вторым важным условием для выполнения радикальной операции  является  отсутствие запущенного перитонита, т.е. резекция  желудка может быть выполнена  не позднее 6 часов с момента перфорации.

2. Паллиативная резекция желудка в пределах здоровых тканей. При наличии отдаленных метастазов выполняется резекция части желудка вместе с опухолью. В пределах здоровых тканей создается гастроюно или гастродуодено анастомоз. Такая операция не приведет к полному выздоровлению больного, но может спасти его от смертельной опасности  связанной с перфорацией и продлит время его жизни при медленном развитии метастатических очагов.

3. Ушивание перфоративного отверстия в опухоли. По сравнению с другими операциями самая мало эффективная. Не препятствует развитию злокачественной опухоли. Кроме того швы, наложенные в пределах опухоли  часто оказываются несостоятельными, что приводит к гибели больного или развитию желудочного свища. Эта операция выполняется при  невозможности выполнения операций 1 и 2 из за «неудалимости» опухоли или далеко зашедшего  перитонита (более 6 часов).

 Задача 28. Виды и объем операций, которые могут быть выполнены при перфоративной язве пилородуоденального отдела желудка описаны в ответе к задаче 26. В данном случае, учитывая, что язва выявлена  впервые и не лечилась консервативными методами, больному показано только ушивание перфоративного отвер

стия. В последующем больному должен быть проведен курс противоязвенной терапии и эндоскопический контроль.

 Задача 29.  Диагноз: Перфоративная колезная язва пилорического отдела желудка. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Токсическая фаза. Возникшая ситуация чрезвычайно серьезна. Летальность больных с разлитым перитонитом  продолжительностью более 1 суток составляет от 45% до 70%  ( Симонян К.С. 1971). Несмотря на то, что у больного имеется колезная язва в условиях тяжелого перитонита может быть выполнена только операция ушивания перфоративного отверстия. Учитывая то, что перфоративное отверстие крупное, а края язвы  плотные, ушивание  должно быть произведено по методике Оппеля В.А. - Поликарпова П.Н. (тампонада перфоративного отверстия сальником на ножке).

Больной  нуждается в предоперационной подготовке, операция должна быть закончена наложением  лапаростомы.

 Задача 30. Правильным является последний вариант ответа. Только сам больной может принять решение в пользу или против операции.

При несовершеннолетии больного согласие должно быть получено от

его родителей или родственников.  Если больной отказался от операции, он должен быть госпитализирован для консервативной терапии. В данном случае лечение будет заключаться в введении  в желудок зонда и постоянной аспирации его содержимого. Проводится так же инфузионная и антибактериальная терапия.

 Задача 31.  Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, располагающейся в пилородуоденальной зоне. Сходные жалобы у больного на рвоту, потерю в весе могут возникнуть и при обострении язвенной болезни, особенно при затянувшемся его течении. Так как подходы в лечении различные, то стеноз требует объективного и инструментального подтверждения. Обычно выделяют три стадии стеноза привратника: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При осмотре больной истощен, организм обезвожен. В надчревной области  визуально или перкуторно определяются контуры растянутого, резко увеличенного желудка. Иногда можно определить медленную перистальтику желудка. Выслушивается шум плеска. Вследствие потери ионов калия, соляной кислоты, белка у больных развиваются  гипокалиемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия. Очень характерным показателем  для стеноза являются: снижение содержания в крови хлоридов (норма 96-106 ммоль/л), сгущение крови (повышение выше нормы показателей красной крови: гематокрита, числа эритроцитов). Содержание в крови калия (норма 3,7 - 5,2 ммоль/л)  поначалу снижается, но с присоединением олигурии  возрастает выше нормы. Инструментальные методы  исследования это: ФГДС - при осмотре эндоскопом можно приблизительно  оценить размеры желудка и отметить его увеличение. При осмотре пилорического отдела видно его рубцовую деформацию. Пилорическое отверстие сужено и не расправляется при нагнетании воздуха. При стенозе обычно не удается провести аппарат через пилорический отдел и осмотреть его изнутри.

Р - скопия желудка. Обычно хорошо видно деформацию пилородуоде-

нального отдела. Кроме того размеры желудка увеличены даже при начальных стадиях стеноза, а при декомпенсированном стенозе желудок становится громадным и может располагаться до малого таза. Эвакуация бария из желудка замедленная. Если при компенсированном стенозе барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов, то при декомпенсированном стенозе следы бария можно обнаружить даже спустя несколько суток.

Лечение: Все стенозы связанные с нарушением эвакуации из желудка являются абсолютным показанием к оперативному лечению.

Операции могут быть выполнены в плановом порядке (компенсиро- ванный стеноз) или в отсроченном порядке после соответствующей предоперационной подготовки (субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз). Используют три типа операций:

1. Резекция 2/3 желудка  с гастроэнтероанастомозом по Бильрот - 2. Эта операция является основной.

2. Селективная ваготомия дополненная одной из дренирующих операций (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, антральная резекция).

3. Гастроэнтероанастомоз. Выполнение этой операции является хотя и не радикальной, но необходимой мерой для спасения  жизни больного в самых тяжелых случаях стеноза. Обычно это больные с крайней степенью  истощения и обезвоживания организма. Более объемные операции они просто не смогут перенести, а промедление с выполнением вмешательства грозит им гибелью.  

 Задача 32.  Больной  с декомпенсированным стенозом  нуждается в длительной подготовке, которая может продолжаться  до 2х недель.

Подготовка включает в себя обязательное, ежедневное двукратное (утром и вечером) промывание  желудка через зонд. Максимально возможное восполнение дефицита жидкости, электролитов, белка. Восполнение энергетических потребностей организма. С этой целью больному В/В  переливается ежедневно 2,5 - 3,0 литра: раствора Рингера, Гипертонический раствор NaCl и KCl, Протеин, Альбумин, 10 и 20 % растворы глюкозы и другие солевые и комбинированные препараты иногда специально предназначенные для этих целей. Учитывая наличие у больного алкалоза, нельзя переливать соду и препараты ее содержащие. Больным разрешается  питаться, но преимущественно жидкой пищей, стол 1, 1а.

Оперативное лечение язвенного стеноза описано в ответе к Задаче 31.

  Задача 33. Наличие у больного желудочно-кишечного  кровотечения не вызывает сомнений. Почти наверняка  источник  кровотечения расположен высоко, это пищевод или кардиальная часть желудка. На это указывает характер рвоты. Больного рвет красной кровью, а это значит, что кровь не смешена с желудочным соком иначе рвотные массы были бы черного цвета или «кофейной гущи». При локализации источника кровотечения в нижней пилороантральной части желудка или в двенадцатиперстной кишке рвоты у больного может и не быть, но появиться многократный жидкий черный стул или «мелена». Учитывая злоупотребление алкоголем и описанные клинические признаки скрее всего у больного имеется Синдром Маллори-Вейсса (разрывы слизистой оболочки с кровотечением из сосудов подслизистого слоя кардиального отдела желудка с переходом на пищевод).

Диагноз: Острое желудочно-кишечное кровотечение 3 ст. По Березову.

Синдром Маллори-Вейсса ? Геморрагический шок 3.

Возможны и другие источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, дивертикул пищевода, эрозивный эзофагит. Для уточнения источника возможно выполнение  экстренной ФГДС но  в данной ситуации опасно из за крайне тяжелого состояния больного.

Тактика: Экстренная операция при поступлении. Противошоковые мероприятия и восполнение кровопотери на операционном столе параллельно с операцией. Лапаротомия, высокая гастротомия, прошивание разрывов и кровоточащих сосудов или тампонада пищевода салфетками на зонде.

 Задача 34. В данном случае диагноз кровотечения может только предполагаться, т.к. перечисленных клинических признаков  недостаточно, что бы поставит этот диагноз с точкой. Бледность кожных покровов, тахикардия, рвота, показатели крови и др. признаки могут быть объяснены наличием у больного алкогольной интоксикации или даже алкогольным гепатитом. Для того, что бы точно решить есть ли у  больного кровотечение нужно выполнить экстренную ФГДС. Эндоскопически можно установить источник кровотечения или хотя бы увидеть свежую или старую кровь на стенках желудка или ДПК. Кроме того  можно точно узнать продолжается кровотечение или остановилось. При остановке кровотечения гемостаз оценивается, как стабильный  или нестабильный с угрозой рецидива кровотечения.

Если нет возможности выполнить  ФГДС  выполняется ректальное исследование. Если на перчатке обнаружены следы мелены то диагноз кровотечения можно считать подтвержденным. Для этих же целей можно сделать клизму или промывание  желудка.

При подтверждении диагноза кровотечения  в данном случае, кровопотеря оценивается, как 1 степени по Березову. Лечение  консервативное. Вопрос об операции может возникнуть при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве.

 Задача 35.  Диагноз: Язвенная болезнь ДПК. Острое  язвенное желудочно-кишечное  кровотечение 2 ст. по Березову. При эндоскопическом  исследование в области язвы обнаружен рыхлый кровяной сгусток темно-красного цвета. Такая картина говорит о том, что кровотечение хотя и остановилось, но гемостаз нестабилен, а следовательно ненадежный и опасен возникновением рецидива кровотечения. Так и вышло в данном случае. Падение АД, повторный жидкий стул, говорят  о том что у больного продолжается кровотечение. Больному показана  экстренная операция. Объем операции резекция 2/3 желудка с луковицей ДПК и вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного не позволяет выполнить эту объемную операцию, можно ограничиться иссечением кровоточащей язвы и ушиванием стенки ДПК.

 Задача 36. В данной ситуации  хирург  необоснованно  уменьшил объем  оперативного вмешательства. Прошивание кровоточащего сосуда в области язвы является  ненадежным способом остановки кровотечения. В условиях воспаления, инфильтрации и некроза тканей в области язвы высока вероятность прорезывания и отхождения лигатуры в итоге возникает рецидив кровотечения.

Лучшей операцией при кровоточащей язве желудка или ДПК является  резекция 2/3 желудка вместе с кровоточащей язвой. Если состояние больного тяжелое и выполнение  такой объемной операции опасно и затруднительно можно ограничиться иссечением  язвы  и наложением швов на стенку органа. И только в самых крайних случаях, когда состояние больного очень тяжелое, а иссечение язвы невозможно по техническим причинам кровотечение останавливается прошиванием язвы. При этом накладываются П-образные шва не на сам сосуд, а вокруг язвенного дефекта, при этом как бы обшивают его со всех сторон.

В данной ситуации больного нужно оперировать повторно и выполнить на это раз операцию в полном объеме.

 Задача 37.  Диагноз: Желудочно-кишечное  кровотечение 2 степени по Березову. Шоковый индекс Альговера - Пс/АДсистолич. -110/100 - 1,1. По индексу Альговера, по гематокриту в соответствии со специальной таблицей дефицит ОЦК составляет примерно 20%, а в абсолютных цифрах от 1000 до 1500 мл.

При 20% дефицита ОЦК (до 25%) восполнение кровопотери осуществляется  за счет кровезаменителей без использования крови.

Для уточнения диагноза должна быть выполнена  экстренная ФГДС. При этом устанавливается источник кровотечения, дается оценка его

состояния. При продолжающемся  кровотечении больному  показана экстренная операция. Если кровотечение остановилось больного можно лечить консервативно. Выделяют понятие нестабильный гемостаз. Пример нестабильного гемостаза:  рыхлый, красный  сгусток в области язвы. При этом кровотечение считается  остановившемся, но нестабильно, то есть ненадежно. Существует высокая угроза рецидива кровотечения в течении нескольких суток. Таких больных нужно оперировать после восполнения дефицита ОЦК  через 24 часа с момента поступления.

Если в условиях вашего отделения нет возможности выполнить экстренную ФГДС, больной со 2 ст. кровопотери по Березову должен лечиться  консервативно. При появлении любых признаков продолжающегося кровотечения немедленно выполняется операция. Признаками продолжающегося кровотечения может являться: выделение свежей крови из желудка  по зонду, повторная кровавая рвота или повторный жидкий черный стул, прогрессирующее снижение АД и нарастающая тахикардия.

Объем оперативных вмешательств при кровотечениях описан в задачах 33, 35, 36.

 Задача 38. То что произошло с больным очень похоже на клинику желудочно кишечного  кровотечения (ЖКК). За это осложнение говорят клинические признаки острой анемии: тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, слабость и головокружение с кратковременным обмороком. В пользу ЖКК так же говорит и наличие у больного язвенного анамнеза. Исчезновение  язвенных болей при начавшемся язвенном кровотечении вообще является классическим признаком. Смущает только одно - отсутствие внешних признаков ЖКК: рвоты кофейной гущей, кровью или черного жидкого стула (мелены). Между тем иногда бывает и такой вариант течения. Такое случается на ранних стадиях развития ЖКК, при его не высокой интенсивности, зависит это и от индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний желудочно кишечного тракта. Ожидать появления этих признаков будет являться грубой ошибкой. Еще большей  ошибкой будет назначение ему обследования в амбулаторном порядке: общий анализ крови, ФГДС. Если у больного отсутствуют признаки острой сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) предварительный диагноз будет звучать так: Язвенная болезнь желудка, желудочно-кишечное кровотечение (?) 2 степени по Березову.

Шоковый индекс Альговера 0,9. С бригадой СП больной должен быть доставлен в дежурный хирургический стационар. Объем  обследований в больнице: общий анализ  крови, ЭКГ, экстренная  ФГДС. Если  выполнить ФГДС не представляется возможным для подтверждения ЖКК используют ректальное исследование, очистительная клизма и осмотр каловых масс, промывание желудка осмотр и даже микроскопия промывных вод на наличие эритроцитов. При подтверждении  диагноза ЖКК больной госпитализируется, дальнейшая тактика отражена в ответе на задачу

37.

 Задача 39. В соответствии с общепринятой  тактикой: больной, перенесший кровотечение из хронической, (а тем более каллезной) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть радикально прооперирован в плановом порядке, так как всегда остается риск повторного кровотечения.  Хотя это правило распространяется, как на больных с язвенной болезнью ДПК так и желудка, подход может несколько отличаться. При локализации язвы в желудке, особенно в области малой кривизны и тела, решение в пользу операции должно приниматься в наиболее категорической форме. Причина этого высокий риск малигнизации язв с такой локализацией. Наличие каллезной язвы этих областей само по себе является абсолютным  показанием к операции, а риск повторных  кровотечений еще более усугубляет ситуацию. Операции должна предшествовать ФГДС с биопсией краев язвы. Биопсия берется из нескольких разных участков язвы и подвергается  гистологическому исследованию. Если раковые клетки не обнаружены выполняется  резекция 2/3 желудка, либо при высокой локализации язвы субтотальная резекция. Операция заканчивается созданием  гастроэнтероанастомоза по Бильрот - 2.

Больным с язвенной болезнью ДПК, перенесшим язвенное  кровотечение  так же  показана радикальная операция в плановом порядке. Но так как язва ДПК в рак никогда не превращается то и показания к операции не столь категоричны. Особенно это отмечается  в последние годы в связи со значительными успехами в разработке новых методов лечения  язвенной  болезни ДПК, создания нескольких поколений  эффективных  фармакологических препаратов (рамитидин, зантак, фамитидин, омепропазол и др.).

Тем не менее  принципиальный подход остается прежним. Если больной перенес язвенное кровотечение  (или даже несколько), а на ФГДС у него определяется колезная язва  операция ему все же  показана. В пользу операции так же говорит длительный анамнез заболевания, отсутствие эффекта от консервативной терапии, признаки пенетрации в соседние органы и др. осложнения.

Обычно выполняется  резекция 2/3 желудка с частью луковицы ДПК,  вместо резекции может быть выполнена Селективно Проксимальная Ваготомия (СПВ) с иссечением язвы ДПК. Выбор между резекцией и ваготомией  в настоящее время  связан не столько с особенностями  течения язвенной болезни ДПК у разных больных, сколько с личными пристрастиями хирурга и принципиальными взглядами на этот вопрос различных хирургических школ. В г. Тюмени практически наверняка этот выбор будет резекция желудка.

И последнее. Лучше всего если плановая операция  после  перенесенного кровотечения будет выполнена без выписки больного из стационара, после полной его компенсации и нормализации картины крови. В последние  годы в связи с ухудшением материальной базы больниц этот принцип нарушается наиболее часто. Больных перенесших язвенное желудочно-кишечное кровотечение  просто выписывают из стационара, операция при этом не предлагается. Между тем это вовсе не значит, что принципы хирургии изменились  и  если больному операция показана то она показана и должна быть выполнена в другом месте.  

ГРЫЖЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

 Задача 40.  Яичко внутри грыжевого мешка при косой паховой грыже указывает на то, что эта грыжа носит врожденный характер. Механизм возникновения этой грыжи связан с незаращением влагалищного  отростка брюшины сопровождающего яичко в период его опускания. Незаросший  влагалищный отросток брюшины и является грыжевым мешком, который  был обнаружен на операции. Яичко лежит рядом с грыжевым мешком и очень тесно с ним взаимодействует. Практически оно полностью инвагинирует в просвет грыжевого мешка и во время операции складывается впечатление, что яичко находится у него внутри.

Операция складывается из нескольких этапов. Самый сложный из них это выделение грыжевого мешка, так как он в этом случае интимно спаян с семенным канатиком. После отделения грыжевого мешка в области шейки его пересекают поперечно. Проксимальную часть мешка обрабатывают, как обычный грыжевой мешок: выделяют,

прошивают у основания, избыток отсекают, перевязывают и погружают в брюшную полость. Затем в рану выводят яичко с остатками грыжевого мешка. Стенки грыжевого мешка иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить позади них редкими узловыми швами (как это делается на операции Винкелманна при устранении водянки яичка) Операцию завершает один из видов пластики пахового канала.

 Задача 41. В данном случае возникло  повреждение  стенки мочевого пузыря. Такое осложнение обычно встречается при паховых прямых грыжах. Оно возможно при рассечении грыжевого мешка, при высокой его перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю. Наиболее часто мочевой пузырь повреждается при скользящих грыжах и при сочетании с дивертикулом пузыря в области грыжи. Однако и в других случаях такая опасность существует, особенно при грубых манипуляциях в медиальном отделе пахового промежутка на околопузырной клетчатке, при захватывании в шов надкостницы симфиза, при использовании для пластики куперовой связки и т.п.

 Существуют признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции, близость околопузырной клетчатки (последняя имеет характерный вид), мясистость стенки, наличие на разрезе мышечных волокон, диффузная кровоточивость в области повреждения. В сомнительных случаях в мочевой пузырь через катетер вводится краситель (синька). При появлении красителя в ране повреждения мочевого пузыря является абсолютно установленным фактом. В этом случае повреждение мочевого пузыря ушивается двухрядным швом, стараясь не захватить при этом слизистую оболочку. Катетер оставляется в мочевом пузыре на несколько суток. Если ранение мочевого пузыря не было распознано во время операции, то в послеоперационном периоде обычно развивается мочевой перитонит с соответствующей клинической картиной. Для диагностики используют введение мочевой пузырь Р-контрастного вещества. Появление контраста на Р-снимках по всей брюшной полости подтверждает диагноз. Выполняется экстренная операция: лапаротомия, ушивание  раны на стенке пузыря, накладывается эпицистостома, дренирование брюшной полости.

 Задача 42. У больного в результате ущемления  в грыжевых воротах по всей видимости развился некроз участка тонкой кишки. Дальнейшие действия: хирург удерживает ущемленную петлю рукой, для того чтобы она не ушла в брюшную полость, рассекает грыжевые ворота. В рану  выводится петля тонкой кишки вместе с ущемленным участком и прилегающими неповрежденными отделами. При этом в рану может быть выведено до 1 метра кишки и более. При малейшем затруднении на этом этапе больному выполняется широкая серединная лапаротомия и все дальнейшие действия над кишкой выполняются  со стороны брюшной полости. После разущемления иногда сразу восстанавливается жизнеспособность кишки. Если этого не произошло в сомнительных случаях в брыжейку кишки вводится 0,25% раствор новокаина с гепарином. Сама кишка обкладывается салфетками, смоченными горячим физ. раствором. Признаками восстановления жизнеспособности кишки являются: появление перистальтики, изменение окраски кишки на физиологический, нормальная пульсация сосудов  брыжейки. Если восстановления жизнеспособности кишки не произошло или изначально она имела явные признаки гибели, налет фибрина, участки некрозов, выполняют резекцию. В случае с тонкой кишкой  кроме  некротизированного участка удаляют 40-50 см приводящей кишки и 15-20 см отводящей. Это делается для того, чтобы убрать не видимые с наружи некротизированные  участки в области слизистого слоя  и наложить анастомоз в зоне заведомо здоровых тканей.  Приводящая петля кишки в условиях ущемления и непроходимости обычно сильно перерастянута, ее кровоснабжение и микроциркуляция сильно страдают это и является причиной широкого ее удаления. Резекция тонкой кишки завершается наложением анастомоза конец в конец или бок в бок. При ущемлении толстой кишки резекция завершается выведением калостомы.

 Задача 43. Диагноз: Ущемленная  пупочная  грыжа. Грыжевая флегмона.

У больного в результате ущемления развился некроз грыжевого содержимого и развитие грыжевой флегмоны. Так как при этом отсутствуют признаки острой кишечной непроходимости или  перитонита можно предположить, что в грыжевых воротах ущемилась не кишечная петля, а сальник. Операция  заключается только в вскрытии флегмоны. Если в области гнойника следов ущемления кишки действительно не обнаружено, то операция этим и ограничивается. Пластика  грыжевых ворот может быть произведена только после полного стихания а области грыжи воспалительного процесса.  Если источником грыжевой флегмоны является действительно ущемленная и некротически разрушенная кишка ситуация значительно усложняется. Операция состоит из двух этапов. 1. Лапаротомия доступом расположенным в стороне от флегмоны. Ликвидируются явления острой кишечной непроходимости. Приводящий и отводящий коней кишки отсекаются от ущемленной в грыжевых воротах петли. Между ними создается анастомоз. Оставшиеся концы кишки ушиваются. Лапаротомическое отверстие зашивается.

2. Гнойник (грыжевая флегмона) вскрывается по всем правилам гнойной хирургии. Гной и  некротизированные остатки грыжевого мешка и кишки удаляются. Полость гнойника промывается перикисью водорода и дренируется.

На этом операция заканчивается. Грыжевые ворота не разущемляются так как при этом гной попадет в брюшную полость. Не раньше, чем через 6 месяцев больная оперируется повторно. Грыжевые ворота рассекаются, удаляются остатки выключенной кишечной петли, выполняется пластика грыжевых ворот.

 Задача 44. Речь идет о ретроградном ущемлении. Если в грыжевом мешке имеются две петли не исключено, что между ними имеется еще одна петля расположенная в брюшной полости,  вместе они напоминают букву - W.При ущемлении больше всего страдает петля кишки, расположенная в брюшной полости. Катастрофа возникает тогда, когда оператор забывает об этом. Увидев в грыжевом мешке две неизмененные петли кишки, он может успокоиться, вправить их в брюшную полость и закончить операцию пластикой. Между тем в брюшной полости может остаться некротизированная кишка.