Этиологическая терапия инфекционных болезней. Антибактериальная, антипротозойная и антивирусная терапия.

Этиологическая (этиотропная) терапия – терапия, направленная на устранение основной причины заболевания, в инфекционных болезнях может быть направлена на возбудителя или его токсины.

Этиотропные средства делятся на:

1. Специфические: иммунные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги

2. Неспецифические (широкого спектра действия):

       а) химиопрепараты: антибактериальные, противовирусные, противопротозойные, антигельминтные

       б) природные (интерферон и его производные, дезоксирибонуклеаза) и бактериальные (лактобактерин, колибактерин, бактисубтил) продукты

При проведении рациональной антибактериальной терапии следует:

- учитывать механизм действия препарата (бактерицидный или бактериостатический), особенно при генерализованных инфекциях во избежание ИТШ; следует помнить, что один и тот же АБ может оказывать на одних возбудителей бактерицидное, на других – бактериостатическое действие

- перед назначением АБ изучить аллергологический анамнез большого, а в ряде случаев и поставить соответствующие пробы на чувствительность к препарату

- осторожно назначать ударные дозы (увеличивают вероятность ИТШ)

- не назначать один и тот же препарат длительно (не более 7-10 дней) из-за увеличения вероятности аллергических и токсических реакций, привыкания к нему МБ и формирования устойчивых форм

- при длительном применение АБ проводить профилактику дисбактериоза (эубиотики и др.)

- назначать АБ в достаточных дозах, т.к. избыточные дозы увеличивают вероятность токсических реакций, а малые формируют устойчивость возбудителя к препарату, соблюдать оптимальную кратность введения АБ (определяется его фармакокинетическими параметрами)

- избегать комбинированного применения АБ (комбинации допустимы лишь при эмпирической терапии тяжелых инфекций)

- учитывать избирательно высокую чувствительность некоторых возбудителей к отдельным препаратам и при выборе ЛС отдавать им предпочтение (при брюшном тифе – левомицетину, при сыпном тифе – тетрациклину)

- помнить об органотоксичности некоторых АБ (не назначать тетрациклины при паренхиматозных гепатитах, стрептомицин – при поражении почек)

- выбирать адекватный способ введения АБ (при кишечных инфекциях – пероральный, особенно АБ, плохо всасывающиеся из просвета кишки, при генерализованных инфекциях – парентеральный)

- не спешить с быстрой отменой АБ при отсутствии эффекта (ситуация должна оцениваться минимум 3 дня); кроме этого при назначении бактерицидного препарата вначале возможно даже ухудшение состояния больного из-за усиления эндотоксикоза, что не свидетельствует о неэффективности АБ

- необходимо учитывать характер взаимодействия АБ друг с другом, с другими медикаментами, с пищей и иными факторами, которые могут потенцировать или ослабить их эффект.

Основные химиотерапевтические средства, используемые в практике инфекциониста:

Антибиотики:

1. Бета-лактамные антибиотики:

А. Пенициллины:

I поколение(природные пенициллины, чувствительные к пенициллиназе): бензилпенициллина натриевая, калиевая и новокаиновая соли, феноксиметилпенициллин/оспен, бензатин бензилпенициллин / ретарпен / экстенциллин

II поколение(полусинтетические пенициллины, устойчивые к пеницилли­назе): оксациллин, флуклоксациллин, диклоксациллин, метициллин

III поколение(полусинтетические пенициллины широкого спектра дейст­вия - аминопенициллины): ампициллин, амоксициллин / оспамокс / флемоксин

IV поколение(карбоксипенициллины): карбенициллин, тикарциллин

V поколение(уреидопенициллины): мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин

VI поколение(амидинопенициллины): амдиноциллин.

Комбинированные пенициллины:ампициллин+оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, амоксицилин + метронидазол, флуклоксациллин + ампициллин, тикарциллин + клавулановая кисло­та, пиперациллин + тазобактам

Б. Цефалоспорины:

I поколение:цефазолин, цефалексин, цефалотин, цефрадин, цефадроксил

II поколение:цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефуроксим

III поколение:цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефтибутен

IV поколение:цефпиром, цефепим

Комбинированные препараты:цефоперазон +сульбактам.

В. Монобактамы:азтреонам.

Г. Карбапенемы:меропенем (меронем), имипенем+циластатин (тиенам)

2. Макролиды:

а) содержащие в молекуле 14-членное лактонное кольцо: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, кларитромицин

б) содержащие в молекуле 15-членное лактонное кольцо: азитромицин / суммамед

в) содержащие в молекуле 16-членное лактонное кольцо: джозамицин, спирамицин, мидекамицин / макропен, рокитамицин.

3. Кеталиды:телитромицин / кетек       

4. Тетрациклины:природные - тетрациклин, окситетрациклин и полусинтетические – доксициклин / вибрамицин, метациклин, миноциклин, доксициклин

5. Хлорамфениколы: левомиценит / хлорамфеникол, синтомицин /  L, D-хлорамфеникол

6. Рифамицины:рифампицин, рифабутин

7. Линкозамиды:линкомицин, клиндамицин / далацин

8. Аминогликозиды:

I поколение:стрептомицин, неомицин, канамицин

II поколение:гентамицин;

III поколение: сизомицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин

9. Фосфомицины:фосфомицин / монурал

10. Фузиданы:фузидин-натрий.

11. Новобиоцины:новобиоцин.

12. Полипептиды:полимиксины - полимиксин В, полимиксин М и гликопептиды - ванкомицин, тейкопланин.

13. Оксазалидиноны:линезолид / зивокс

14. Стрептограмины:пристинамицин, виргиниамицин.

15. Антибиотики разных групп:  ристомицин, бацитрацин, капреомицин, спектиномицин, фузафунгин / биопарокс.

По характеру противомикробного действия к бактерицидным относят: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, аминогликозиды, полимиксины, ванкомицин, рифамицины, фосфомицины, ристомицин, производные хинолоновых кислот, стрептограмины, к бактериостатическим: макролиды, тетрациклины, хлорамфениколы, линкозамиды, спектиномицин, фузиданы, сульфаниламиды.

Синтетические противомикробные ЛС:

1. Хинолоны:налидиксовая кислота, оксолиниевая кислота, пипемидиновая кислота

2. Фторированные хинолоны:

а) монофторхинолоны: ципрофлоксацин / ципробай, офлоксацин, пефлоксацин / абактал, норфлоксацин, левофлоксацин / таваник, гатифлоксацин

б) дифторхинолоны: ломефлоксацин / максаквин

в) трифторхинолоны: флероксацин, лемафлоксацин.

3. Сульфаниламиды:

а) короткого действия: сульфаниламид / стрептоцид, сульфадимидин, сульфаэтидол, сульфацетамид-натрий / сульфацил-натрий, фталилсульфатиазол / фталазол

б) длительного действия: сульфадиметоксин

Комбинированные средства:сульфаметоксазол + триметоприм (ко-тримоксазол / бактрим / бисептол), сульфаметрол + триметоприм (лидаприм)

4. Салазосульфаниламиды:сульфасалазин, месалазин / салофальк

5. Нитрофураны:  нитрофурал / фурацилин, нитрофурантоин / фурадонин, нифурател / макмирор, фуразидин / фурагин, фуразолидон, нифуроксазид.

Антипротозойные ЛС:

1. Противомалярийные препараты:

а) гематошизотропные препараты (эффективные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев):

- производные 4-аминохинолина: хлорохин / делагил, гидроксихлорохин / плаквенил, мефлоквин

- производные диаминопиримидина: пириметамин;

- производные бигуанида: прогуанил

- производные метоксихинолина: хинин и его соли, примахин

- производные акридина: мепакрин (акрихин)

- сульфаниламиды;

- тетрациклины;

б) гистошизотропные препараты (эффективные в отношении бесполых тка­невых стадий плазмодиев):

- производные метоксихинолина;

- бигуаниды;

- диаминопиримидины;

в) гамонтотропные препараты (вызывающие гибель гаметоцитов в крови):

- гамонтоцидные: производные метоксихинолина;

- споротоцидные: производные диаминопиримидина и бигуанида.

2. Препараты для лечения трихомонадоза, лейшманиоза, амебиаза, балантидиаза, токсоплазмоза и других протозойных инфекций:метронидазол / трихопол, орнидазол, тенонитрозол, тинидазол, аминитрозол, фуразолидон, нифуратель, нитроксалин, хлорхинальдин

Противовирусные ЛС:

1. Интерфероны:интерферон альфа / интерферон лейкоцитар­ный человеческий, интерферон альфа-2а / роферон-А, интерферон альфа-2b / интрон А, интерферон бета, интерфе­рон бета-1b / бетаферон, интерферон гамма-1b, пегинтерферон альфа-2а / пегасис, пегинтерферон альфа-2b /пегинтрон.

2. Индукторы синтеза интерферона (интерфероногены):полудан, инозин пранобекс /гроприносин, неовир, циклоферон.

3. Препараты синтетического происхождения:

а) для системного применения: ацикловир / зовиракс, ганцикловир, озелтамивир / тамифлю, индинавир, фамцикловир, саквинавир / инвираза, пенцикловир, зальцитабин, ремантадин, амантадин, рибавирин, ретровир

б) для наружного и местного применения: ацикловир, идоксуридин, циторабин, оксолин, теброфеновая мазь, бонафтоновая мазь и др.

Препараты для лечения системных заболеваний, вызванных:

а) вирусом простого герпеса: ацикловир, пенцикловир, фамцикловир, интерферон-бета;

б) цитомегаловирусом: ганцикловир, интерферон-альфа-n-1

в) вирусом гриппа: ремантадин, амантадин, рибавирин

г) респираторно-синцитиальным вирусом: рибавирин

д) вирусом клещевого энцефалита: ремантадин

е) при хроническом активном гепатите В, гепатите С, гепатите D: интерфероны

ж) при ремиттирующей форме рассеянного склероза: интерфероны

з) вирусом опоясывающего герпеса: ацикловир, фамцикловир, интерфероны

и) вирусом ветряной оспы: ацикловир, бривудин

Препараты для специфической терапии ВИЧ-инфекции: см. вопрос 221.

Использованная литература столь многочисленна, что для ее перечисления необходима не одна страница: Окороков А.Н. (все тома диагностики и лечения), Мартынов А.И. и др. «Внутренние болезни», Амосова Е.Н. «Клиническая кардиология», Комаров Ф.И. «Руководство по гастроэнтерологии», Чиж А.С. «Нефрология в терапевтической практике», Маколкин В.И. и др. «Внутренние болезни», Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней», Верткин А.Л. «Руководство по скорой медицинской помощи», Мартынов А.А. «Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней», Ющук Н.Д. и др. «Инфекционные болезни», Лобзин Ю.В. «Руководство по инфекционным болезням», Возианова Ж.И. «Инфекционные и паразитарные болезни» (в 3-х томах), многочисленные медицинские журналы (РМЖ, Consillium medicum, Лечаший врач и др.), методические пособия кафедр, лекционный материал и многое-многое другое.

www.bsmu-all.narod.ru - карысная інфармацыя для студэнтаў-медыкаў (працы папярэдніх гадоў).

www.asbelmed.narod.ru - Асацыяцыя Беларускіх Медыкаў - грамадскае аб'яднанне лекараў, медычных сёстраў, студэнтаў-медыкаў і ўсіх тых, хто працуе ў сферы аховы здароў'я ці проста зацікаўлены сучаснай медыцынай. Падрабязная інфармацыя пра дзейнасьць - на сайце.

www.doktar.net – Інтэрнэт-партал для неабыякавых медработнікаў – медычныя навіны, карысныя практычныя матэрыялы, прававая падтрымка медыкаў і шмат-шмат іншага

www.supratiu2007.narod.ru - Беларускі нацыянальны супраціў: аўтарская песьня - сайт, прысьвечаны беларускай бардаўскай песьні з мноствам mp3-запісаў (больш за 700) і спасылкамi на старонкі іншых выканаўцаў.