Диф. диагностика инфаркта миокарда, острого холецистита и панкреатита.

Дифференциальный диагноз ИМ с заболеваниям органов брюшной полости представляет трудности при атипичном абдоминальном варианте ИМ. Диагностические трудности усугубляются тем, что у пожилых людей ряд острых заболеваний органов брюшной полости может сочетаться с рефлекторной стенокардией.

Для острого панкреатита, в отличие от ИМ, характерны:

 - связь развития заболевания с приемом обильной жирной, жареной пищи, часто в сочетании с алкоголем

- интенсивная боль в эпигастрии, левом верхнем квадранте живота опоясывающего характера, продолжающаяся несколько часов, сопровождающаяся тошнотой, длительной многократной рвотой, не приносящей облегчения

- значительное повышение температуры тела, часто с ознобами

- выраженная болезненность живота при его глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы

- отсутствие зубца Q на ЭКГ и типичного подъема интервала ST (могут выявляться лишь диффузные изменения ЭКГ в виде смещения интервала ST книзу от изолинии и отрицательного зубца Т)

- высокий уровень в крови α-амилазы и диастазы в моче

Для острого холецистита или обострения хронического холецистита, в отличие от ИМ, характерны:

- связь развития заболевания с приемом обильной жирной, жареной пищи

- в анамнезе указания на приступы печеночной колики в прошлом или на наличие камней в желчном пузыре

- интенсивная боль в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в правую лопатку и правое плечо; положительные симптомы Кера (болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря), Мерфи (резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе), Грекова-Ортнера (боль при поколачивании по реберной дуге справа), Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы)

- выраженная локальная болезненность живота при его пальпации в проекции желчного пузыря

- отсутствие характерных для ИМ изменений на ЭКГ

- признаки воспаления желчного пузыря (особенно отек и утолщение его стенки) на УЗИ органов брюшной полости

Диф. диагностика при гепатомегалии.

Гепатомегалия – увеличение печени, часто сочетающееся со спленомегалией.

При некоторых заболеваниях гепатомегалия – ведущий синдром:

1) очаговые и диффузные заболевания печени и ее сосудов: гепатиты различного генеза, цирроз, стеатоз печени, доброкачественные или злокачественные опухоли, эхинококкоз, альвеококкоз, непаразитарные кисты печени, туберкулезный гранулематоз, туберкулома печени

Значительная гепатомегалия характерна для острого вирусного гепатита, хронического активного гепатита, цирроза, доброкачественных и злокачественных опухолей печени, эхинококкоза; умеренная или незначительная гепатомегалия – для неспецифического реактивного и хронического персистирующего гепатита.

2) болезни обмена веществ и накопления: гликогенозы (в основе – нарушение биосинтеза гликогена), гемохроматоз (пигментный цирроз печени, в основе – дефект белка, регулирующего захватывание железа клетками).

3) заболевания сердечно-сосудистой системы с ХСН по правожелудочковому или бивентрикулярному типу(хроническое легочное сердце, стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток и др.)

Подходы к диагностике причины гепатомегалии:

1) анамнез (эпиданамнез, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, пребывание в эпидемических очагах по ряду инфекционных и паразитарных заболеваний и др.)

2) физикальное исследование (значительная гепатомегалия обнаруживается уже при визуальном осмотре в виде смещающегося при дыхании опухолевидного образования в эпигастральной области или правом подреберье; пальпируемый край печени может быть плотным - при паразитарных поражениях, циррозе, раке, гемохроматозе, бугристым - при циррозе, раке, поликистозе, сифилитическом поражении и др., мягким – при ХСН с застойными явлениями в печени и др.)

3) использование комплекса лабораторных (особенно БАК и функциональные пробы) и инструментальных (УЗИ, КТ и др.) методов исследования.

Существует ряд состояний, которые можно принять за гепатомегалию:

1) опущение печени (при эмфиземе легких, общем спланхноптозе): в отличие от нее при гепатомегалии увеличено расстояние между верхней и нижней границами абсолютной печеночной тупости по окологрудинной, среднеключичной и передне-подмышечной линиям, нет признаков эмфиземы легких (перкуторных, рентгенологических) или спланхноптоза (дряблости, выпячивания брюшной стенки, признаков опущения желудка и др.)

2) злокачественные опухоли желудка и поперечной ободочной кишки – в их пользу говорят малая смещаемость образований при дыхании, данные рентгенологического и эндоскопического исследований

NB! Быстрое уменьшение печени при вирусном гепатите и ряде других заболеваний может быть связано с массивным некрозом печени и имеет плохое прогностическое значение.

Диф. диагноз при желудочно-кишечном кровотечении.

Причины острых кровотечений верхних отделов ЖКТ можно разделить на 4 группы:

1) кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы:

- язвенная болезнь (чаще кровоточат дуоденальные язвы, чем желудочные)

- симптоматические язвы желудка (стрессовые, лекарственные, гормональные, атеросклеротические и др.)

- распадающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль ЖКТ

- эрозивные и эрозивно-язвенные гастриты, дуодениты

- синдром Меллори-Вейса (продольные надрывы слизистой дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, возникающие при сильной рвоте)

- варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (цирроз печени и др. причины портальной гипертензии)

- поражение стенки желчного пузыря и желчных протоков (опухоль и др.)

2) кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальный или венозных кровеносных сосудов (системным или имеющим отношения именно к органам пищеварения):

- болезнь Рендю-Ослера (врожденные дефекты сосудистой системы)

- узелковый периартериит

- поражение мелких сосудов ЖКТ при затяжном ИЭ, различных васкулитах, цинге

3) кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови:

- передозировка антикоагулянтов

- тромбоцитопении различного генеза (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкозы, апластическая анемия)

- врожденная недостаточность плазменных факторов свертывания (гемофилии различного типа)