Крестцовое сплетение, его нервы и                     области нервации.

Крестцовое сплетение объединяют с копчиковым, называя крестцово-копчиковым сплетением.

Источниками сплетения являются передние ветви IV-V-го (частично) поясничных и верхних четырех крестцовых спинномозговых нервов. При объединении с копчиковым сплетением в источники входят передние ветви пятого крестцового и копчикового спинальных нервов.

Пояснично-крестцовый ствол возникает из части передней ветви IV поясничного и всей передней ветви V поясничного нервов. Вдоль позвоночника он спускается в полость таза и на грушевидной мышце соединяется с передними ветвями крестцовых спинальных нервов.

Крестцовое сплетение в виде крупного треугольника (ствольное слияние ветвей) лежит между тазовыми отверстиями крестца и краем большого седалищного отверстия, занимая часть передней поверхности крестца.

Короткие мышечные ветви - это внутренние запирательные, грушевидные, квадратно-мышечные, верхний и нижний ягодичные нервы. Все они идут к одноименным мышцам.

Половой нерв, смешанный, направляется к мышцам промежности: седалищно-кавернозной, луковично-спонгиозной, поперечным промежностным, наружному анальному и уретральному сфинктерам. Кожные ветви разветвляются в промежности, анусе, пенисе, больших половых губах, мошонке. Они также проходят к пещеристым телам полового члена и клитора.

Длинные нервы включают задний кожный, седалищный с большеберцовым и общим малоберцовым нервы. Берцовые нервы распадаются на конечные ветви: поверхностные и глубокие малоберцовые, плантарные и дорзальные нервы стопы. Задний кожный нерв разветвляется на боковые, нижние

ягодичные и промежностные ветви и конечные - бедренные и подколенные веточки.

Седалищный нерв - самый крупный и длинный смешанный нерв человека содержит много чувствительных волокон, повреждение которых способно вызвать болевой шок.

· Выход из полости таза седалищный нерв производит через нижнее грушевидное отверстие; разделение на главные ветви осуществляет на уровне подколенной ямки и выше, образуя большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

· Под ягодичной складкой лежит поверхностно, что учитывается при травмах, простудах. В задней области бедра занимает срединную позицию, располагаясь глубоко между сгибателем бедра и полусухожильной и полуперепончатой мышцами.

· Мышечные ветви от него идут к глубоким мышцам таза, ягодицы и задней области бедра. На ягодице и тазе находятся внутренние запирательные, близнецовые, квадратные мускулы. В задней области бедра лежат полусухожильная и полуперепончатая мышцы, длинная головка двуглавой мышцы и задняя часть большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв – одна из главных ветвей седалищного нерва. В подколенной ямке он лежит посредине и поверхностно, под ним находится подколенная вена, а под ней подколенная артерия (мнемоническое слово «нева» - для запоминания синтопии сосудисто-нервного подколенного пучка). На голени нерв проходит в голеноподколенном и медиальном лодыжечном каналах, где его сопровождает задняя большеберцовая артерия и глубокие, одноименные вены.

Короткие мышечные ветви большеберцового нерва направляются к трехглавой мышце голени, подколенной и подошвенной мышцам, задней большеберцовой, длинному сгибателю пальцев и сгибателю большого пальца.

Кожная ветвь - медиальный кожный нерв икры, соединяясь с малоберцовой кожной ветвью из латерального кожного нерва икры, образует икроножный нерв. Его конечная ветвь - латеральный кожный нерв стопы и кожные пальцевые веточки.

Конечные ветви большеберцового нерва - это медиальный и латеральный подошвенные нервы, снабжают кожу и мышцы подошвы. Медиальный нерв иннервирует короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев стопы, первую и вторую червеобразные мышцы, кожу медиальной поверхности подошвы и первого, второго пальцев. Латеральный нерв и его глубокая ветвь иннервирует квадратную мышцу подошвы; третью и четвертую червеобразные мышцы, кожу подошвы с латеральной стороны и кожу 3,4,5-го пальцев.

Малоберцовые нервы - общий, поверхностный и глубокий. Общий начинается в подколенной ямке и огибает головку малоберцовой кости с наружной стороны, где он лежит близко у кости под апоневрозом

подвздошно-берцового тракта и может повреждаться при переломах, растяжении и разрыве тракта. После нерв в толще длинной малоберцовой мышцы делится на глубокую и поверхностную ветви. В подколенной ямке общий малоберцовый нерв отдает латеральный кожный нерв икры.

Поверхностный малоберцовый нерв проходит в верхнем малоберцовом канале и распадается на конечные ветви: медиальный тыльный кожный нерв с ветвями к 1-2 пальцам, промежуточный тыльный кожный нерв с ветвями к 3-5 пальцам. Мышечные ветви нерв отдает к длинной и короткой малоберцовым мышцам.

Глубокий малоберцовый нерв сопровождает переднюю большеберцовую артерию и сопутствующие ей глубокие вены. Он иннервирует мышцы:переднюю большеберцовую, длинный и короткий разгибатели пальцев, длинный и короткий разгибатели большого пальца, капсулу голеностопного сустава. Кожные ветви малоберцового – тыльные пальцевые нервы для 1-го и 2-го пальцев.

Копчиковое сплетение

Источники — передние ветви V крестцового и копчикового спинальных нервов.

Сплетение лежит на копчиковой мышце и крестцово-остистой связке. Его ветви - анококцигейные нервы (анально-копчиковые) снабжают кожу в области копчика и заднепроходного отверстия.

8(VI) Седалищный нерв

Седалищный нерв - самый крупный и длинный в человеческом теле является смешанным нервом, содержащим чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Они происходят из передних ветвей IV, V поясничных и первых трех крестцовых спинномозговых нервов. Мощным стволом нерв выходит из вершины треугольника крестцового сплетения и через под грушевидное отверстие покидает полость малого таза, оказываясь глубоко под ягодичными мышцами. При переходе в заднюю область бедра он лежит на уровне ягодичной складки поверхностно, где легко прощупывается. В этом месте нерв нередко переохлаждается или травмируется. Присутствие в нерве массы чувствительных волокон приводит при болезнях и травмах к сильному болевому синдрому и даже болевому шоку.

В задней области бедра (верхней трети) нерв располагается по середине между большой приводящей мышцей и длинной головкой бицепса. Ниже он проходит между полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышцами.

На уровне подколенной ямки, или середины бедра, или в ягодичной области седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. На бедре и в ягодичной области он иннервирует короткими ветвями внутреннюю запирательную, близнецовые, квадратную, полусухожильную и полуперепончатую мышцы. Кроме того, его ветви идут к длинной головке двуглавой мышцы и к большой приводящей мышце.

Большеберцовый нерв - продолжение седалищного - в подколенной ямке занимает срединное и поверхностное положение, глубже его лежат подколенная вена и артерия (памятное слово при изучении синтопии сосудисто-нервного подколенного пучка «нева»). Из подколенной ямки нерв переходит между головками икроножной мышцы в голенно-подколенный канал. Ниже он вступает в медиальный лодыжечный и пяточный каналы, в которых проходит в сопровождении задних большеберцовых артерии и вен. В лодыжечном или чаще в пяточном канале нерв делится на конечные плантарные ветви:медиальную (более крупную) и латеральную, которые вместе с одноименными сосудами проходят в медиальной и латеральной подошвенной бороздах.

В подколенной ямке и задней области голени большеберцовый нерв снабжает следующие мышцы: подколенную, трехглавую, заднюю большеберцовую; длинные сгибатели пальцев и большого пальца.

Медиальный плантарный нерв иннервирует на стопе следующие подошвенные мышцы:короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, первые две червеобразные мышцы.

Латеральный подошвенный нерв обеспечивает иннервацию мышц подошвы глубокой ветвью, сопровождающей артериальную плантарную дугу. Он отдает веточки к 3-4-й межкостным мышцам, приводящей мышце и короткому сгибателю большого пальца, квадратной подошвенной мышце и отводящей мизинец.

Кроме того, плантарные нервы иннервируют суставы стопы и ее кожу на подошве и в области пальцев.

Общий малоберцовый нерв огибает снаружи головку фибулы, иннервируя капсулу коленного сустава, а в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностную и глубокую ветви. В области головки нерв прилежит к кости и прикрыт апоневрозом подвздошно-берцового тракта. Это место считается для нерва опасным, так как в нем он может повреждаться растягивающимся апоневрозом или сломанной головкой. В результате из-за денервации разгибателей голени и стопы развивается свисающая стопа или иначе «конская стопа» — старое и неудачное название, унижающее достоинство человека и лошади.

Поверхностный малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервируя прилежащую длинную и короткую малоберцовые мышцы. Он выходит из канала под кожу, спускаясь на тыл стопы. Здесь он распадается на кожные ветви: медиальную и промежуточную с тыльными пальцевыми нервами.

Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку, длинный разгибатель пальцев и книзу спускается вместе с передними большеберцовыми сосудами, обеспечивая иннервацию передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца, капсулы голеностопного сустава, коротких разгибателей пальцев и большого пальца.

Кожные ветви нерва: медиальная и латеральная иннервируют кожу 1-2-го пальцев.

При поражении седалищного нерва выпадают из иннервации мышцы ноги, кроме мускулов тазового пояса, передней и медиальной мышечной группы бедра; выключается иннервация коленного,

голеностопного и суставов стопы, наступает анестезия кожи на голени и стопе. Из-за мышечного паралича конечность удлиняется, пациент передвигается с трудом и его походка похожа на передвижение косаря.

Иннервация кожи нижней конечности происходит:

· в ягодичной области и анальной части промежности:верхними, средними, нижними кожными ягодичными нервами из задних ветвей спинальных поясничных и крестцовых нервов, латеральным кожным нервом поясничного сплетения, задним кожным, половым, анально-копчиковым нервами из крестцово-копчикового сплетения;

· на бедре и мочеполовой части промежности:кожными ветвями запирательного, бедренно-полового, подвздошно-пахового нервов - по медиальной поверхности, кожными ветвями бедренного нерва - по передней поверхности, латеральным кожным нервом и задним кожным нервом бедра - по латеральной и задней поверхности; все нервы, кроме заднего, из поясничного сплетения, задний нерв - из крестцового сплетения;

· в промежности образуется максимальная зона иннервации с обильным перекрытием полей ветвями разных кожных нервов;

· на голени и стопе в коже распространяются, в основном, кожные ветви крестцового сплетения: конечные кожные веточки больше - и малоберцовых нервов, но и скрытого нерва - кожной ветви бедренного нерва из поясничного сплетения;

· латеральная поверхность кожи голени иннервируется латеральным кожным нервом икры из общего малоберцового нерва;

· медиальная поверхность – медиальным икроножным нервом из большеберцового нерва;

· в нижней трети голени латеральный икроножный нерв соединяется с медиальным нервом, образуя

икроножный нерв для иннервации кожи стопы по латеральному краю и в области пятки;

· кожа тыла стопы снабжается медиальным, промежуточным и латеральным тыльными нервами из глубокого малоберцового нерва и икроножного нерва, а кожа подошвы иннервируется кожными веточками плантарных нервов – конечных ветвей большеберцового нерва;

· кожа пальцев иннервируется тыльными и подошвенными пальцевыми нервами, которые являются конечными веточками малоберцовых нервов на тыле стопы, а на подошве – конечными ветвями большеберцовых нервов.

9(VI) Черепные нервы

Обонятельные и зрительные нервы обладают некоторыми общими чертами в происхождении и строении.

· Они составляют проводниковую часть обонятельного и зрительного анализаторов.

· Оба имеют общее происхождение, т.к. развиваются как производные переднего мозгового пузыря, его нижней стенки.

· Оба несут восходящие (чувствительные) нервные волокна, соединяющие рецепторные поля анализаторов с подкорковыми центрами обоняния и зрения и, таким образом, входят в сенсорную систему.

I пара - обонятельные нервы связывают обонятельное поле (рецептор анализатора) с периферическим отделом обонятельного мозга.

Рецепторное поле находится в обонятельной области полости носа (слизистая оболочка верхней носовой раковины и верхней части перегородки носа). Оно состоит из обонятельных нейросенсорных, поддерживающих, базальных клеток и обонятельных желез. На коротких отростках нейрообонятельных клеток находятся утолщения (обонятельные булавы), из которых вырастают короткие обонятельные реснички с микротрубочками внутри. Они омываются обонятельной жидкостью.

Длинные центральные отростки обонятельных нейросенсорных клеток формируют 15-20 обонятельных нервов, которые проходят через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости в переднюю черепную яму и вступают в обонятельную луковицу (нижняя поверхность лобной доли, начало обонятельной борозды).

Обонятельная луковица содержит митральные клетки, которые своими длинными отростками формируют обонятельный тракт и треугольник, погружающийся в переднее продырявленное мозговое вещество. Все это вместе взятое составляет периферический отдел обонятельного мозга. В центральный отдел этого мозга: гиппокамп, парагиппокампальную борозду с крючком приходят из периферического

отдела обонятельные полоски — латеральная, промежуточная, медиальная и диагональная.

Восприятие камфарного, мускусного, мятного, цветочного и эфирного запахов обеспечивается стереохимическим эффектом, возникающим в обонятельных микротрубочках нейросенсорных клеток – обонятельных рецепторах. Молекулы гнилостного и едкого запаха действуют по мере нарастания концентрации.

На основе обонятельного мозга и его анализатора у человека сложилась лимбическая система, обеспечивающая эмоционально-мотивационное поведение, память, интуицию, адаптационно- приспособительные реакции на подкорковом и корковом, бессознательном и сознательном уровнях.

II пара - зрительные нервы - часть зрительного проводящего пути, соединяющие зрительный рецептор с подкорковыми центрами зрения.

Многослойное рецепторное поле находится в сетчатой оболочке глаза и состоит из палочко- и колбочковидных световоспринимающих клеток, биполярных и ганглиозных нейронов, других нервных и глиальных клеток.

Длинные центральные отростки ганглиозных нейроцитов формируют зрительный нерв, имеющий внутриглазную, глазничную, канальцевую, внутричерепную части. В глазнице нерв окружен влагалищной оболочкой, прирастающей к склере. Она имеет наружный и внутренний листки, соответствующие твердой и паутинной оболочкам мозга. Между листками циркулирует спинномозговая жидкость, выполняя для нерва роль второй питательной среды.

Зрительные нервы из глазниц выходят через зрительные каналы в подпаутинное пространство средней черепной ямы, где образуют перекрест, расположенный в перекрестной борозде турецкого седла. Внутричерепную часть нерва и перекрест покрывает ёще и мягкая мозговая оболочка.

Перекрест возникает за счет того, что медиальные волокна каждого нерва переходят на противоположную сторону, а латеральные идут по своей стороне.

Зрительные тракты выходят из перекреста и направляются, огибая ножки мозга, к подкорковым центрам зрения - в латеральное коленчатое тело метаталамуса и верхние холмики крыши среднего мозга.

Перед вступлением в них каждый тракт разделяется на медиальный и латеральные корешки.

Зрительный проводящий путь проходит через заднюю ножку внутренней капсулы, на выходе из нее образуя зрительную лучистость.

Корковый конец зрительного анализатора находится:

· в затылочной доле (шпорная борозда - 17, 18, 19 поля - общего зрительного восприятия, ориентировки в незнакомом месте, зрительной памяти);

· в задних отделах средней лобной извилины - центр сочетанного поворота глаз и головы,;

· в угловой извилине верхней теменной дольки - поле 39 письменной речи.

10(VI) Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы