Мочеточники, мочевой пузырь, их строение, топография, рентгеновское изображение, кровоснабжение, иннервация. Мочеиспускательный канал, его половые особенности.

Мочеточник – ureter —парный орган в виде узкой и длинной трубки между почечными лоханками и мочевым пузырем с длиной 30-35 см, шириной до 0,8 см. Он располагается забрюшинно в поясничной и тазовой областях.

В нем различают три части — брюшную, тазовую, внутрипузырную (внутристеночную).

· Брюшнаячасть проходит от лоханки до дугообразной линии при входе в малый таз. Позади брюшной части лежит большая поясничная мышца. Начало правого мочеточника находится сзади нисходящего отдела дуоденум; начало левого — позади дуоденоеюнального изгиба. При входе в малый таз правый мочеточник пересекает сзади корень брыжейки, левый — брыжейку сигмовидной кишки.

· Тазоваячасть правого мочеточника проходит впереди правых внутренних подвздошных сосудов (артерии и вены); у левого мочеточника — впереди общих подвздошных сосудов. У женщин тазовая часть мочеточников располагается позади яичников, латерально от шейки матки и спереди от влагалища, а у мужчин — вначале кнаружи от семявыносящего протока, но на уровне семенного пузырька пересекается с семявыносящим протоком.

· Внутрипузырная, интрамуральнаячасть, самая короткая и узкая, длиной в 1,5-2 см и шириной в 0,3-0,4 см. Она в косом направлении прободает заднюю стенку мочевого пузыря на границе его дна и тела.

Стенка мочеточника состоит:

· из слизистой оболочки с продольными складками;

· мышечной оболочки из продольного, кругового слоев в верхних отделах; продольного, кругового и второго продольного — в нижних;

· адвентициальной оболочки.

Просвет мочеточника сужается при выходе из лоханки и внутри мочевого пузыря за счет более развитого кругового слоя мышечной оболочки, формирующего сфинктеры. Третье сужение возникает из- за некоторого перегиба мочеточника при переходе брюшной части в тазовую.

Физиологическое назначение узких мест в сочетании с расширениями и изгибами состоит в регулировании скорости движения мочи. Но в сужениях могут останавливаться почечные камни, особенно в самом узком – внутрипузырном.

Кровоснабжение мочеточника происходит ветвями почечных, яичковых, яичниковых артерий; брюшной аорты, общей и внутренней подвздошных артерий, средней прямокишечной и нижней мочепузырной.

Вены вливаются в яичковые и яичниковые, внутренние подвздошные. В стенке органа сосуды образуют множество межсистемных анастомозов.

Приносящие лимфатические сосуды впадают в поясничные и внутренние подвздошные узлы. Симпатические нервы мочеточников происходят из почечного и подчревных                         сплетений,

парасимпатические — для верхнего отдела из блуждающего заднего ствола, для нижнего — из тазовых

внутренностных нервов. Чувствительные нервы связаны с поясничными и крестцовыми спинальными узлами.

Возрастные особенности. Мочеточник новорожденных имеет веретенообразную форму, складчатую слизистую оболочку, извилистый ход, длину в 5-7 см. В первом детстве длина удваивается, мочеточник становится прямолинейным, исчезает складчатость слизистой, утолщается мышечная оболочка.

Мочевой пузырьимеет верхушку, которая срединной пупочной связкой (внутри её заросший урахус) соединена с пупком. Верхушка переходит в тело, которое без резкой границы сливается с дном, лежащим кзади и книзу от тела. Дно имеет шейку — воронкообразное сужение, переходящее в мочеиспускательный канал.

Максимальная ёмкость органа составляет 800-1200 мл – у мужчин больше, у женщин меньше; форма и размеры пузыря зависят от наполнения. Опорожнение начинается под влиянием растяжения стенки и скорости поступления мочи из почки.

Нижняя часть мочевого пузыря (дно, шейка) фиксирована к стенкам таза связками — лобково- предстательной у мужчин, лобково-пузырной у женщин. Кроме связок имеются мышцы: лобково- пузырная и прямокишечно-пузырная (последняя только у мужчин). К фиксирующему аппарату пузыря также относятся начало уретры и концы мочеточников, мочеполовая диафрагма, а у мужчин еще и предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки.

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой, мышечной и серозной или адвентициальной

оболочек.

· Слизистая оболочка имеет подслизистую основу, которая отсутствует в пределах мочепузырного треугольника, лежащего на дне и образованного устьями мочеточников и мочеиспускательного канала. В результате слизистая треугольника не содержит складок, в остальных отделах они есть и расправляются при наполнении пузыря. Треугольник служит хорошим ориентиром при цистоскопии.

· Мышечная оболочка обладает наружным и внутренним продольными слоями гладких мышц и средним круговым, более развитым в области дна. Он и образует внутренний сфинктер мочеиспускательного канала. Мышечную оболочку называют мышцей, опорожняющей пузырь – детрузор.

· Адвентициальная и серозная оболочки присутствуют в разных частях пузыря. Серозная оболочка покрывает его сверху, сзади и по бокам, а спереди на нем лежит адвентиция.

Топография

Мочевой пузырь находится в полости малого таза позади лобкового симфиза. При наполнении верхушка его приподнимается к пупку вместе с брюшинной складкой. Передняя стенка пузыря, непокрытая брюшиной, соприкасается с передней брюшной стенкой; что используется для оперативного доступа и внебрюшинной пункции при выведении мочи.

Задняя поверхность прилежит у мужчин к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, дно — к простате. У женщин позади пузыря лежит шейка матки и влагалище, а у дна — мочеполовая диафрагма. Боковые поверхности соседствуют с мышцей поднимающей анус. Верхушка пузыря у мужчин соприкасается с петлями тонкой кишки, у женщин — с телом матки. Пустой пузырь брюшина покрывает с одной стороны (ретроперитонеально), наполненный — с трех (мезоперитонеально). У мужчин брюшина образует пузырно-прямокишечную выемку, у женщин — пузырно-маточную.

Кровоснабжение осуществляется мочепузырными артериями:верхними — из пупочных, нижними

— из внутренних подвздошных. Вокруг мочевого пузыря имеется венозное сплетение, особенно хорошо выраженное в теле и дне. Мочепузырные вены вливаются во внутренние подвздошные.

Приносящие лимфатические сосуды впадают во внутренние подвздошные узлы. В оболочках органа они, как и кровеносные сосуды, образуют сплетения.

Иннервация происходит от нижней части (тазовой) симпатического подчревного сплетения, парасимпатическая — от внутренностных тазовых нервов, чувствительная — половым нервом крестцового сплетения и крестцово-копчиковыми спинальными узлами. В стенке пузыря хорошо развиты подслизистое и межмышечное сплетения, имеющие нервные узелки.

На контрастных рентгенограммах — тень мочеточника узкая и длинная с четкими и гладкими контурами, имеет медиальные изгибы в брюшной и тазовой части. Тень мочевого пузыря имеет форму диска с гладкими контурами, в боковой проекции — треугольную форму.

У новорожденныхи грудных детей пузырь имеет веретенообразную форму из-за плохо развитого циркулярного и косого мышечных слоев. Он расположен высоко над лобковым симфизом и хорошо подвижен. Быстро нарастает его емкость:у новорожденного – 50 мл, в 3 месяца – 100 мл, в год – 200 мл, в 10–12 лет – 800 мл.

Мочеиспускательный канал— мужской имеет длину в 16-22 см, диаметр в 0,5-0,7 см; женский — длину в 2,5-3,5 см, по поперечнику — 0,8-1,2 см. В виду того, что женский канал намного короче мужского инфекция по нему быстрее проникает в мочевой пузырь. Поэтому женщины чаще болеют циститами.

Части мужского мочеиспускательного канала — это предстательная, перепончатая, губчатая.

· В простатическойчасти (З см) на гребне задней стенки находится семенной холмик с предстательной маточкой, отверстиями семяизвергательных протоков и выводных простатических протоков. Женский канал тоже имеет по задней стенке гребень слизистой оболочки. В женском канале можно выделить более длинную влагалищную часть и очень короткие перепончатую и луковичную.

· В перепончатойчасти (1,5 см) обоих каналов находится наружный мочеиспускательный сфинктер, в шейке пузыря – внутренний. Слизистая и мужского и женского каналов содержит продольные мелкие складки, углубления между ними называются лакунами или иначе криптами. В мужском канале складок и крипт гораздо больше, что учитывается при лечении некоторых венерических болезней.

· В губчатойчасти мужского (длина ее 15 см) находится перед наружным отверстием крупная ладьевидная ямка.

Узкие места мужского канала — внутреннее и наружное отверстия, перепончатая часть. Изгибы

— это постоянный и крутой — лобковый, непостоянный — губчатый, легко исправляемый при перемещениях полового члена. В женском канале сужения располагаются только в области наружного и внутреннего отверстий, а изгиб в нем один – лобковый – и к тому же очень пологий.

Половые особенности строения состоят в следующем:мужской канал длиннее и уже, женский — короче и шире; в мужском — два крутых изгиба, в женском - один. В мужской канал открываются семяизвергательные и простатические протоки. Сам он заканчивается в препуциальном мешке, а женский — в преддверии влагалища.

32(III) Яичко и его придаток

Зачаток индифферентного яичка появляется на 4-й неделе в задней стенке полости тела (целома) рядом с зачатком первичной почки. На 5-й неделе из мочеполовой складки, образованной мезо - и парамезонефральным протоками, зачатком первичной почки, обособляется половая складка. В ней на 7-й неделе под влиянием Н-Уантигена и мужских половых гормонов начинается дифференцировка яичка. Из канальцев первичной почки образуются выносящие протоки яичка, аппендикс эпидидимуса и парадидимус, из мезонефрального протока — семявыносящий канал и проток эпидидимуса; из парамезонефрального протока — аппендикс яичка. Белочная оболочка формируется на 7-м месяце.

В процессе развития яичко с придатками благодаря наличию направляющей связки опускается по задней брюшной и тазовой стенкам. На 3-м месяце оно лежит в подвздошной яме, на 6-м — у внутреннего отверстия пахового канала - в латеральной паховой ямке. На 7-8-м месяце оно проходит через паховый канал, увлекая за собой семявыносящий проток с сосудами, нервами и брюшинным отростком. К рождению опускается в мошонку. Состояние при не опустившемся яичке именуется крипторхизмом.

Маленькое яичко новорожденного имеет длину в 10 мм, массу – в 0,2 г. В нем семенные канальцы не образуют просвета. Главные возрастные изменения в яичке происходят в период полового созревания. Оно в 2-3 раза увеличивается по размерам, в 100 раз по массе, в канальцах появляются просветы, которые увеличиваются в юношеском и зрелом возрасте. В стенке извитых канальцев начинается сперматогенез, нарастающий с каждым годом. После 60 лет масса и размеры яичка медленно уменьшаются, но сперматогенез не прекращается.

Яичко(тестис, дидимус, орхис) находится в мошонке в подлобковой области промежности. Правое крупнее и тяжелее левого и лежит ниже его. Масса — 20-30 г, длина — 4 см, ширина — 3 см, толщина — 2 см.

В яичке различают латеральную - выпуклую и медиальную - плоскую поверхности; передний край и задний край с придатком яичка, верхний конец с привеском яичка, нижний конец.

Снаружи яичко покрыто белочной и влагалищной оболочками. Белочная, проникая во внутрь органа, образует средостение и перегородки долек. Дольки (250-300) содержат каждая по 2-3 извитых семенных канальца, покрытых изнутри сперматогенным эпителием, производящим сперматозоиды. В области верхушек долек извитые канальцы переходят в прямые, впадающие в сеть канальцев средостения. Из средостенной канальцевой сети начинается 12-15 выносящих проточков яичка, впадающих в проток придатка.

Придаток яичкасостоит из головки, тела и хвоста, лежащих по заднему краю яичка.

На головке находится привесок придатка — аппендикс эпидидимус в виде пузырька с ножкой. На головке и хвосте встречаются отклоняющиеся проточки — остатки канальцев мезонефроса; позади головки лежит придаток привеска — парадидимус.

Брюшина покрывает яичко и придаток, образуя в углублении между ними пазуху придатка. Внутри придатка яичка находятся полые 12-15 конусовидных долек, в которые впадают выносящие проточки яичка. Проток придатка имеет многочисленные изгибы, принимает в себя протоки конусовидных долек и переходит в хвостовой части в семявыносящий проток.

Внутрисекреторная часть яичка представлена интерстициальной тканью, расположенной в дольках между извитыми и прямыми канальцами; в средостении и придатке между их канальцами. Интерстициальные клетки вырабатывают андрогенные гормоны тестостерон и др.

Большая часть оболочек яичка относится к слоям мошонки, в которой различают:

· кожу с крупными, темными складками, многочисленными волосками и сагиттальным швом;

· мясистую оболочку из соединительной подкожной клетчатки с пучками мышечных и эластических волокон, она образует и перегородку мошонки;

· наружную семенную фасцию, на которой удерживается мясистая оболочка;

· кремастерную фасцию, окружающую мышцу, поднимающую яичко;

· мускул, поднимающий яичко (кремастер);

· внутреннюю семенную фасцию.

К собственным оболочкам яичка относится влагалищная и белочная. Влагалищная образована брюшиной. Она имеет париетальный листок, выстилающий мошонку изнутри, и висцеральный, покрывающий яичко. Между ними имеется щелевидная полость с небольшим количеством серозной жидкости. Белочная оболочка срастается с яичком и образует в нем перегородки.

Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из брюшной аорты яичковой артерией (правая - от аорты, левая – от почечной артерии). К яичку отдает ветви артерия семявыносящего протока - ветвь пупочной. В органе они образуют многочисленные межсистемные анастомозы. Вены яичка образуют лозовидное сплетение семенного канатика, а далее вливаются правая — в нижнюю полую, левая — в левую почечную. Варикозное расширение вен яичка и лозовидного сплетения приводит к мужскому бесплодию. В оболочки мошонки приходят ветви наружных половых артерий из бедренной и промежностной, кремастерной артерий. Вены впадают в бедренную и во внутреннюю срамную.

Приносящие лимфатические сосуды относятся к поясничным лимфатическим узлам.

Иннервация происходит яичковым симпатическим сплетением от тазового сплетения, парасимпатическими внутренностными тазовыми нервами. В снабжении мошонки и яичка участвуют нервы поясничного и крестцового сплетений – подвздошно-паховый, бедренно-половой, бедренный, запирательный, половой (срамной).

33(III) Мужские половые железы

Простата— мышечно-железистый орган в виде каштана с основанием и верхушкой, массой — 20-25 г, с поперечником в 4 см, длиной — 3 см, толщиной — 2 см.

Она состоит из правой и левой доли, разделенных по передней поверхности бороздкой.

Третья часть — перешеек, который сзади окружает мужскую уретру вместе с семявыбрасывающими протоками. Эта часть железы называется нередко средней долей. С возрастом она увеличивается из-за гиперплазии и, сдавливая уретру, затрудняет мочеиспускание.

Простата – смешанная экзо-, эндокринная железа. Она за сутки образует от 0,1 до 2 мл секрета, необходимого для жизнедеятельности сперматозоидов. В эйякуляте (порции выброшенного семени) он составляет четверть объема жидкой части, что увеличивает общее количество семенной жидкости, нейтрализует ее слабокислую реакцию, повышает защитные свойства за счет присутствия иммуноглобулинов и лизоцима. Эндокринная функция железы обеспечивает выделение простагландинов и других гормонов.

Снаружи железа имеет фиброзную капсулу, перегородки которой делят железистую часть на простатические дольки (30-40) с альвеолярно-трубчатым строением. Они расположены в правой и левой долях, перешейке, в основном, по задней поверхности. Выводные протоки долек сливаются в простатические потоки, открывающиеся в уретру по основанию семенного холмика. Гладкие мышцы железы сосредоточены вокруг уретры и семяизвергательных протоков и образуют вместе с пузырной мышцей внутренний мочеиспускательный сфинктер. Они обеспечивают выброс семени и мочеиспускание.

Передняя поверхность железы прилежит к нижним отделам лобкового симфиза и соединена с ним лобково-предстательной связкой и мышцей. Задняя поверхность соседствует через прямокишечно- пузырную перегородку с нижним отделом ректальной ампулы, через которую она хорошо прощупывается.

Через простату посредине от основания к верхушке проходит уретра. В правой и левой долях ближе к перешейку идут семяизвергательные протоки, открывающиеся в простатическую уретру на семенном холмике двумя отверстиями:правым и левым.

Артерии железы отходят от нижних мочепузырных и средних прямокишечных, образуя внутри органа внутрисистемные анастомозы в виде артериальной сети.

Вены образуют простатическое сплетение и впадают в нижнепузырные и далее во внутренние подвздошные вены.

Приносящие лимфатические сосуды вливаются во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Нервы из симпатического тазового сплетения и внутренностных парасимпатических тазовых нервов и срамного нерва образуют в железе сплетение.

Возрастные особенности. Новорожденная железа имеет шаровидную форму и высокое расположение, не содержит железистой части, доли не выражены, масса ее – 0,82 г. До полового созревания масса и размеры растут медленно, в 13-16 лет – очень интенсивно, достигая взрослых параметров в юношеском периоде. После 40-60 лет отмечается разрастание железистой и интерстициальной ткани, обуславливающее увеличение органа, что сопровождается нарушениями мочеиспускания.

Семенные пузырьки— секреторные органы с передней (мочепузырной) и задней (прямокишечной) поверхностями — лежат над простатой сзади и по бокам от дна мочевого пузыря. Длина одного пузырька 5 см, ширина 2 см, толщина 1 см. Внутри они представлены сообщающимися полостями, покрытыми слизистой оболочкой с продольными складками. В каждом пузырьке различают закругленную верхушку, тело и основание, из которого выходит выделительный проток. При соединении его в простате с семявыносящим протоком образуется семяизвергательный проток в 2 см длиной, шириной в 0,1-0,3 см.

Пузырьки кровоснабжаются из нижних мочепузырных артерий и ветвей артерий семявыносящих протоков. Вены впадают в околопузырное сплетение.

Приносящие лимфатические сосуды вливаются во внутренние подвздошные узлы. Нервное сплетение происходит от симпатического тазового сплетения, парасимпатических внутренностных тазовых и чувствительных половых нервов.

Возрастные особенности. У новорожденных пузырьки недоразвиты, малы по размерам и массе. Во всех детских периодах растут медленно, при половом созревании — быстро и интенсивно, сильно изменяют свою топографию.

Бульбоуретральные железырасположены позади перепончатой уретры в толще глубокой поперечной мышцы промежности. Своими тонкими и длинными протоками (3-4 см) впадают в уретру, проходя через луковицу пениса. Железы имеют округлую форму, альвеолярно-трубчатое строение, диаметр до 1 см. Секрет защищает слизистую оболочку уретры от мочи и спермы. Они кровоснабжаются ветвями внутренних половых артерий, вены впадают в луковичные вены пениса; приносящие лимфатические сосуды — во внутренние подвздошные лимфоузлы. Железы иннервируются от внутреннего полового нерва и простатического сплетения.

34(III) Мужские наружные половые органы.