ПОКАЗАНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

    Показания к ЛТ опухолевых заболеваний

Показанием к ЛТ является наличие гистологически верифицированнойзлокачественной опухоли (иногда возможна цитологическая верификация).

    Противопоказания к ЛТ злокачественных опухолей

· Резкое ослабление сопротивляемости организма (раковая кахексия)

· Лучевая болезнь

· Тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени и почек

· Психические заболевания

· Туберкулез

Противопоказания к ЛТ неопухолевых заболеваний

Абсолютные противопоказания:

· общее тяжелое состояние больного с резким ослаблением иммунитета;

· тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек в стадии декомпенсации;

· лейкопения (<3200 в 1мм³), тромбоцитопения (<150000), выраженная анемия;

· лучевая болезнь и лучевые повреждения в анамнезе;

· туберкулез;

· психические заболевания с потерей ориентации во времени и пространстве.

Относительные противопоказания:

· острые септические и инфекционные заболевания;

· выраженные воспалительные изменения в зоне облучения, вызванные различными физическими и химическими агентами, в том числе физиопроцедурами;

· беременность и детский возраст.

    Показания к ЛТ неопухолевых заболеваний

· Воспалительные, в том числе гнойные заболевания хирургического профиля (фурункулы лица и шеи, области кожных складок, абсцессы, гидрадениты, панариции и др.).

· Дистрофические заболевания костно-суставного аппарата (деформирующие артрозы, плечелопаточные периартриты, пяточные и локтевые бурситы, ревматоидный артрит и др.).

· Воспалительные и некоторые гиперпластические заболевания нервной системы (невриты, невралгии, плекситы, ганглиониты, постампутационный болевой синдром и др.).

· Дерматология (хронические дерматозы, кожный зуд, келлоидные рубцы, омозолелости, контрактура Дюпюитрена и др.).

· Офтальмология (кератиты, отечный экзофтальм и др.).

АЛГОРИТМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

· При опухолях небольших размеров на ранних стадиях, не имеющих еще регионарных или отдаленных метастазов и не характеризующихся радиорезистентностью, лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод радикального лечения.

· При местнораспространенных, но резектабельных опухолях лучевая терапия позволяет увеличить число органосохраняющих, функционально щадящих операций за счет возможности воздействия на субклинические диссеминаты.

· При местно-распространенных нерезектабельных опухолях лучевая терапия как самостоятельный метод или в сочетании с другими способами консервативного лечения позволяет расширить показания к специализированной помощи.

· При генерализованных формах опухоли лучевая терапия в комплексе с другими воздействиями может дать значительный паллиативный или симптоматический эффект, способствуя увеличению длительности выживания и улучшению качества жизни онкологических больных.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Выделяют: лучевые реакции (ЛР) и лучевые повреждения (ЛП).

 ЛР - временные, обычно самостоятельно проходящие, функциональные изменения в окружающих опухоль здоровых тканях и органах, попавших в зону облучения.

ЛП - стойкие функциональные и структурные изменения в окружающих опухоль здоровых тканях и органах, попавших в зону облучения.

Различают местныеи общие реакции и повреждения.

ЛП делятся на:

· ранние (развившиеся в первые 3 месяца после облучения);

· поздние (развившиеся позже).

При ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры. Поэтому они сравнительно легко восстанавливаются.

При поздних лучевых повреждениях могут страдать более радиорезистентные структуры. В основе этих лучевых повреждений лежат цитолиз, изменения на уровне мелких сосудов, что приводит к нарушениям микроциркуляции и развитию гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз.

Общие ЛР - реакции всего организма на воздействия ИИ - проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем.

Местные ЛР характеризуются развитием изменений непосредственно в зоне облучения.

Изменения кожи:

· Эритема - гиперемия кожи в зоне облучения, сопровождается отечностью, зудом. В дальнейшем переходит в пигментацию, через 2-3 недели выпадают волосы. Различные участки кожи имеют разную чувствительность к излучению. Наибольшей радиочувствительностью обладает кожа подмышечных впадин, локтевого сгиба, паховых складок, век.

· Сухой эпидермит - мелкое шелушение эпидермиса на фоне гиперемии с умеренным отеком кожи. Обычно развивается после облучения до 40-50 Гр.

· Влажный эпидермит - образование мелких пузырьков с серозным и серозно-гнойным содержимым на фоне гиперемии и отечности облученной кожи. После вскрытия пузырьков и отторжения эпидермиса остается мокнущая красная поверхность с небольшим количеством отделяемого.

· Атрофические и гипертрофические дерматозы - истончение и сухость кожи, появление островков гиперкератоза, трещин, поверхностных эрозий.

· Лучевой фиброз кожи и подкожной жировой клетчатки - возникает через 4-6 месяцев после облучения.

· Поздняя лучевая язва - образуется в центре атрофического или гипертрофического дерматита. Имеет торпидное течение с вялой воспалительной реакцией. Период экссудации продолжается в течение многих месяцев, развитие грануляционной ткани и эпителизация выражены слабо и продолжаются годами.

* При использовании рациональных методик облучения кожные реакции обычно ограничиваются эритемой и сухим эпидермитом.

ЛР слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты) развиваются при облучении полых органов (гортань, полость рта, пищевод, кишечник, мочевой пузырь).

Радиоэпителиит - это прогрессирующий процесс, проходящий в своем развитии следующие стадии:

o 1-я стадия - легкая гиперемия, отек слизистой оболочки;

o 2-я стадия - десквамация эпителия, очаговый пленочный эпителиит, затем отторжение ороговевшего эпителия и слияние одиночных эрозий;

o 3-я стадия- эпителизация эрозий с остаточными проявлениями отечности и гиперемии.

ЛР слизистых оболочек сопровождаются болевыми ощущениями. При облучении полости рта болезнен прием пищи, при облучении глотки и пищевода возникают дисфагии, при облучении гортани наблюдается охриплость голоса.

При развитии лучевого цистита (очаговая доза 40Гр) больные жалуются на болезненное и частое мочеиспускание, иногда оно сопровождается гематурией.

ЛР слизистой прямой кишки выражаются в виде ректита. Первые симптомы могут возникать при облучении 60Гр и проявляться тенезмами, болями при дефекации, увеличением количества слизистого секрета.

При применении больших доз в редких случаях могут развиваться лучевые язвы, которые часто являются причиной профузных эрозивных кровотечений, нарушения целостности полых органов с развитием перитонита.

Лучевые лимфостазы и слоновость конечностей часто развиваются в результате облучения регионарных лимфатических коллекторов или когда лучевое лечение сочетается с хирургическим (когда удаляются регионарные лимфатические коллекторы). Лечение заключается в восстановлении путей лимфооттока с помощью микрохирургического лимфовенозного шунтирования.

ЛП костей наблюдаются довольно часто при облучении костных опухолей.

По степени тяжести различают 3 стадии ЛП костей :

I. остеопороз и наличие нечетких границ кортикального слоя;

II. остеонекроз, патологические переломы;

III. тяжелые деструктивные изменения, остеомиелит, секвестрация, переломы без тенденции к заживлению.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНОГО УЩЕРБА.

Реакции организма на облучение весьма разнообразны и определяются как действующим фактором - излучением, так и свойствами самого организма. Наибольший поражающий эффект возникает при облучении всего организма (общее облучение). Меньшие изменения вызывают воздействие той же дозы на отдельные части организма (локальное облучение).

Для прогнозирования возможного ущерба здоровью пациентов используется понятие критический орган.

Критический орган - ткань, орган или часть тела, облучение которого в данных условиях неравномерного облучения организма может причинить наибольший ущерб здоровью данного лица или его потомства.

В порядке убывания радиочувствительности критические органы относят к следующим группам:

I группа: все тело, гонады к красный костный мозг;

II   группа: мышцы, щитовидная железа, жировая ткань, печень, почки, селезенка, хрусталики глаз и др. органы, не отнесенные к I или III группам;

III группа: кожный покров, костная ткань, кисти, предплечья, голени и стопы.

Наиболее важные прогностические факторы:

o источник ионизирующего излучения (применение тормозного и   электронного пучков медицинского ускорителя снижает вероятность появления реакций, в сравнении с дистанционной гамма-терапией);

o уровень эквивалентной очаговой дозы;

o сопутствующая патология;

o неоадъювантная полихимиотерапия (увеличивает суммарную частоту ранних реакций, как правило, общих и гематотоксических);

o повышенная радиочувствительность хромосом (может оказывать влияние на формирование поздних лучевых повреждений, однако не является ключевым фактором риска).

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА

Радиационная защита – комплекс способов и средств снижения вредного воздействия ионизирующих излучений на организм.