ИСКУССТВУ ПРИ ПОСТЕЛЯХ БОЛЬНЫХ

Я, желая споспешествовать, чтобы новый Клинический институт принес вам и Отечеству возможную пользу, по долгу знания моего, предприемлю изложить обязанности ваши здесь при постелях больных и преподать прочные правила, служащие основанием деятельному врачебному искусству, дабы вы, вступив в службу, и в мужестве, и в старости следовали наставлениям, кои опытность многих лет приносит вам в дар. Ибо поздно для вас наступит то златое время, когда вы будете руководствоваться уже собственным суждением практическим. которое приобретается опытностью и наблюдением.

Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших. Наша наука так обширна, говорит Гиппократ, что целая жизнь для нее недостаточна.

Я должен бы, любезные юноши, сие врачебное учение начать с врачевания вас самих, т. е. с лечения вашей наружности в чистоплотности, в опрятности одежды, в порядке жилища, в благоприличии вида, телодвижения, взглядов, слов, действий и пр., потом перейти к врачеванию душевных свойств наших.

Начав с любви к ближнему, я должен внушить вам все прочее, проистекающее из врачебной добродетели, а именно, услужливость, готовность к помощи по всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающая к себе, милосердие; бескорыстие; снисхождение к погрешностям больных; кроткую строгость к их непослушанию; вежливую важность с высшими: разговор только о нужном и полезном; скромность и стыдливость во всяком случае; умеренность в пище; ненарушимое спокойствие лица и духа при опасностях больного.

Веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках. 

Необходимо обуздание языка в состязаниях, по какому бы то поводу ни было; радушное принятие доброго совета, от кого бы он ни шел; убедительное отклонение вредных предложений и советов; удаление от суеверия; целомудрие, словом: мудрость. Медицину должно соединять с мудростью, ибо, по словам Гиппократа, врач, любящий мудрость, подобен богу.

Врачебный разум один, наука одна, но врачевание многоразлично, и потому-то одни врачи превышают в искусстве других. Благородные и простолюдины, бедные и богатые, ученые и невежды, городские жители и поселяне, все просят здравия и просят помощи нашей.

В больницах, где всегда соблюдаются хозяйственная бережливость, простота и единообразие, где вместо дорогих лекарств употребляются заменяющие их дешевые лекарства, она называется госпитальною.

В богатых и знатных домах, где соблюдаются изящность и выбор аптекарских и всяких пособий, она именуется городскою практикою, а в хижинах бедных и недостаточных люден, где употребляются домашние и самые дешевые лекарства, она называется медициною бедных. Итак, вы видите, что врачебный разум один, а средства врачебные должны быть различны.

…Вы будете бедные врачи, если будете знать одну только медицину богатых. В опочивальню вельможи нет другого пути врачу, как через людские избы и через хижины бедных. Итак, воздвигая нищих от гноища; обязуя сокрушенных и взыскуя погибающих, вы сделаете имя свое известным и воссядете с вельможами. Научитесь же, прежде всего, лечить нищих, вытвердите фармакопею бедных, вооружитесь против их болезней домашними снадобьями.

Первая обязанность врачей состоит в том, что б найти сходство одних болезней и отличить от других, требующих иного лечения. А как познать болезнь, как определить оную по ее натуре, как назвать ее по виду, как назначить ее поприще, как измерить ее силу, как предсказать исход ее, как лечить ее, коренным образом либо только укрощать ее порывы, как описывать ее ход?

Все сие предварительно при постелях больных показуется в учебной больнице, которая имеет больных всякого состояния и которая служит преддверием для будущих госпиталей ваших.

Когда же болезнь превозмогает натуру и искусство, тогда показуется место и причина болезни, и разрушение органов. Таковое деятельное учение составляет наш предмет, цель клинических институтов, школу усовершенствова­ния и пример к подражанию учащихся. Сие деятельное учение над больными требует ваших трудов, напряженного внимания и всенощных бдений! Ибо здесь полагается начало к городской, и деревенской практике, к военной медицине и хирургии на суше и на водах, к медицине бедных, ученых, ремесленников и к вспоможению беременным, родильницам и их младенцам.

Язык твой обуздай на глаголы неподобные.

Обоняние твое да будет чувствительно не к масти благовонной для влас твоих, ни к ароматам, из одежды твоей испаряемым, кои все противны больным, но к запертому и зловонному воздуху.

Руки должны быть чисты и обмыты всячески, т. е. наружно и нравственно, всегда готовы подать помощь каждому, принимать воздаяния от богатых, сжаты ко мздовоздаянию бедных. Ибо будут иметь награду от того, который ценит и чашу студеную воды. Осязание твое должно быть тонкое и зрячее; прикосновением перстов твоих познай волнение крови, обременение мозга, слабость чувственных жил, озноб, жар, пот, стояние гноя и воды и пр.

Такое усовершенствование наружных чувств приобретается не профессорским учением, но собственным упражнением учащихся при постелях больных и сохраняется райскою добродетелью – воздержанием. Сими чувствами делаются все наблюдения над больным и вне больного; а наблюдения суть подпоры для опытности. Коею, яко многоценным бисером, украшается суждение практическое – венец врача.

Суждение практическое есть суждение о болезни, почерпнутое чувствами из наблюдений, руководствуемое наукой.

Оно постигает вещи сокровенные от глаза и от прочих чувств, предрекает исход болезни, не боится возмущения природы, когда все окружающее трепещет от ее порывов.

Дабы приобрести таковое суждение практическое и сохранить сие богатство, должно иметь внимание, устремленное на болезнь и боль­ного без поспешности, должно сообразить все явления, большие и малые, должно не только записывать их, но написать в своем месте, в связи, в порядке; надобно оставить предрассудки юности, по учению Гиппократа, или по руководству натуры: облекись терпением и повторении тех же исследований; благоразумно отличать посторонние явления от существенных, не все принимать за причину, когда случится перемена после вещи обыкновенной; не редких явлений, не новых лекарств искать, но искать точности и пользоваться старыми пособиями, полученными преданием из рук ваших опытных учителей.

Лечебники учат лечить каждую болезнь по ее только имени, умозрительная о болезнях наука патология учит понимать причины болезни, опытная врачебная наука терапия учит основательному лечению самой болезни, а врачебное искусство, практика или клиника, учит лечить самого больного.

По теории и по книгам почти все болезни исцеляются, а на практике и в больницах много больных умирает. Книжное лечение болезней легко, а деятельное лечение больных трудно. Иное наука, иное искусство; иное знать, иное уметь.

Итак, в сердца примите важный совет учителя нашего, который не имеет других упражнении, кроме врачевания и учения. Я намерен сообщить вам новую истину, которой многие не поверят и которую, может быть, немногие из вас постигнут.

Врачевание не состоит в лечении болезни, в лечении причин. Врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся цель сего Клинического института!

Не должно лечить болезни по одному только имени; не должно лечить и самой болезни, для которой названия не находим; не должно лечить и причин болезни, которые ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы.

Что не должно лечить болезни по ее имени; истина сия давно и везде известна. Больные весьма часто называют свои болезни ложными именами, либо легкими, либо страшными.

Врач не должен верить их наименованиям, но сам прежде исследовать болезнь во всех ее припадках; тогда дает ее классическое имя.

Врачевание не состоит в лечении самой болезни. Ибо одна и та же болезнь часто показывается в людях противных сложений, и сии больные врачуются противоположными средствами. Одна и та же болезнь, является под разными видами, в разных частях тела, каждая часть требует особого врачевания, а части тела не суть части болезни; каждый больной, по различию сложения своего, требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же.

Возвратимся к началу врачебного искусства. Гиппократ лечил больных, но он не определял и не называл болезней так, как наша школьная гордость учит ныне их называть.

Не причины болезни должно лечить. Так, в болезнях надо с корня начать лечение, т. е. с причин, тогда и ветви ее или припадки болезни сами собой иссохнут и пропадут. Например, камень в пузыре: надобно его вынуть, и болезнь кончилась.

Иногда причина болезни бывает неотъемлема, например: камни в печени или в почках; иногда же отъемлема. Вы говорите, что камень из пузыря надобно вынуть, и болезнь кончится, но вы не отважитесь вырезывать его ни у слабого младенца, ни у дряхлого старца, ни у человека, другою какой-нибудь болезнью изнуренного; или когда камень так велик, что в разрез ваш не пройдет. Следовательно, вынимаете ли вы камень или так оставляете, причины болезни не отнимаете, а больного пользуете. Ибо, и вырезавши камень, причина остается в теле и часто готовит новый камень. Приведем другой пример: пуля попала в грудь и мимоходом повредила легкие. Пуля есть причина болезни; она сидит в теле. Пуля вынута операцией, а болезнь осталась. Либо пуля вылетела напролет, а болезнь также осталась. Самая наружная рана зажила, а следствие, т. е. внутренняя болезнь, осталось, усиливается при перемене погоды, и больной требует ежегодного кровопускания. Возьмем еще пример, и пример такой, которым, по-видимому, можно меня победить и удобнее уличить в ошибке: объелся человек ядовитых грибов или чего-нибудь тяжелого. Бред и горячка свирепствуют. Грибы – причина.

Не подумайте, чтобы я сим новым учением, отвергал изыскание причин и исследование самой болезни. Чтоб правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на тело или на душу воздействовавшие, наконец, надобно обнять весь круг болезни: тогда болезнь сама скажет вам имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой.

Сим образом вы увидите строение болезни, подобное дому, которого все части, внутренние и наружные, слабые и твердые, основание и кровля, будут вам известны как бы по чертежу и представлены во всех своих разрезах. А дом болезни есть больной.

Вторая должность врача есть вникнуть в причины болезней и искать их вне больного.

Счастлив тот, кто приобрел на­вык познавать истинные причины вещей. Искать их должно потому, что они воздействовали на тело здоровое и сделали его больным.

Сколь ни трудно, но должно исследовать их число, меру и вес, дабы взвесить, измерить и вычислить перемену, произведен­ную в теле больного.

3-я должность врача есть познание самой болезни.

Каждая болезнь как некое существо живое имеет свою особенную породу и вид говорит о себе в переме­нах, показывает себя в поприщах, являет силу спою в возмущениях.

Чтобы узнать болезнь подробно, нужно врачу допросить больного: когда болезнь его посетила в первый раз; в каких частях тела показала первые ему утеснения; вдруг ли напала как сильный неприятель, или приходила, яко тать в нощи? Где первее показала свое насилие: в крови ли, в пасоке, в чувственных жилах, в орудиях пищеварения, или в оболочках, одевающих тело снаружи и внутри и пр.? Какие с того времени ежедневные происходили перемены и какие употреблены врачевания с пользою или со вредом?

Наконец, должно исследовать настоящее положение болезни в больном, искать, где она избрала себе ложе; и для сего нужно пробежать все части тела больного: первее всего надобно уловить наружный вид и положение его тела, а потом исследовать действия душевные, зависящие от мозга: состояние ума, тоску, сон и т.п.

Печатлеется и даже живописуется образ болезни.

Окончив таким образом троякое испытание больного, болезненных причин и самой болезни, нельзя всего сказанного вверить одной своей памяти и не довольно того, чтоб только записать все; но все должно записать на своих местах, дабы в описании твоем, как на некоем чертеже, одним взглядом по следам опустошений можно было видеть завоевание, сделанное болезнью.

Как магнитная стрелка, всегда обращаясь к северу показывает разные страны и тем означает уклонение корабля от северного направления, так и натура болезни изменяется от прохождения оной в другое поприще, при перемене силы ее и вида. Совокупление разных болезненных припадков и сложность самих болезней в больном составляют трудность для врача, желающего найти главную натуру болезни, ибо на познании оной основывается счастливое лечение. Из соединения каждой болезненной натуры с припадками случайными и посторонними происходят виды болезней и их наименования.

Сих видов бесчисленное множество: знание их украшает врача, а новые, нелепые, многоученые и бесполезные наименования делают его смешным.

Когда по строгом испытании больного узнал ты все существенные и случайные его припадки и записал оные при постели его в надлежащем порядке, кода из сего троякого порядка явлений болезни, причин и свойств больного, нашел натуру болезни, определил форму, назначил поприще и взвесил ее тяжесть, когда ты узнал болезнь во всем ее круге, тогда лечение больного следует.

Теперь войдем в показания самого врачевания и взглянем на разные пути лечения, коим благоразумный врач ведет своих больных по различию самых болезней. Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, другие неизлечимы; одни полезны для поддержания общего здравия, другие угрожают здравию и жизни.

Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного.

Окончив, троякое испытание больного, болезненных причин и самой болезни, не довольно того, чтоб только записать все; но все должно, записать на своих местах, дабы в описании твоем, как на некоем чертеже, одним взглядом по следам опустошений можно было видеть завоевание, сделанное болезнью.

Теперь войдем в показания самого врачевания и взглянем на разные пути лечения, коим благоразумный врач ведет своих больных по различию самых болезней. Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, другие неизлечимы; одни полезны для поддержания общего здравия, другие угрожают здравию и жизни; а потому и самые показания к врачеванию, а именно:

- совершенное исцеление болезни излечимой;

- облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни;

- поддержание болезни безвредной, служащей истоком для вредной материи;

- предварение угрожающей болезни или сохранение здоровья и его целости.

Прежде, нежели приступить к лечению, определи болезнь, тогда ты изберешь одну из сих правильную дорогу, по которой больному идти должно под твоим наблюдательным присмотром.

Узнать и определить болезнь неизлечимую столь же сложно для врача, как и болезнь излечимую исцелить.

Обещать исцеление и болезни неизлечимой есть знак или познающего, или бесчестного врача.

Каждую болезнь излечимую для своей чести и прибы­ли исцелять опасною и смертельною нечестно и невыгодно, ибо, видя твое незнание, возьмут другого врача.

Взять людей здоровых, предохранять их от болезней наследственных или угрожающих, предписывать им надлежащий образ жизни. Ибо легче предохранять от болезней, нежели их лечить. И в сем состоит первая его обязанность.

В лечении болезней, требующих сильного действия на тело посредством лекарств, надобно всегда обращать внимание на являющиеся в больном противопоказания, дабы такое решительное средство не сделало более вреда больному, чем самая болезнь.

Врач при лечении больного должен сообразоваться с его силами и с мановением натуры, которая всегда торопит пути извергнуть переработанную материю в определенный день, что и составляет счастливый перелом болезни.

Больной делается сомнительным к искусству нашему, ежели врач будет долго сидеть над чистым рецептом. Рецепт должно переписывать готовый четким почерком, а наипаче протолковать больному и предстоящий образ употребления предписанного лекарства и сказать вкус, цвет, запах и действие оного.

Третий предмет для объяснения больному есть диета, т. е. избранная пища, полезное питие, чистый воздух, движение или покой с умеренностью, сон или бдение в свое время, чистота постели, жесткость ее или мягкость, сено, солома, перья, или пух; простыни, одеяла, подушки, их перемены и пр. Все должно быть сообразно с внутренними лекарствами и наружными средствами.

В сих вещах должно иногда поблажать больному, помня учение гиппократово, что пища и питие не так здоровые, но приятные, полезнее больному, нежели здоровые, но противные. Надобно позволить больному все его привычки, ежели они не вредны, обмовения, очищенье рта, чесание головы, холодную воду, чай, кофе и пр., ибо привычка есть вторая натура.

Главнейшее наставление состоит в удалении больного от забот домашних и печалей житейских, кои сами по себе есть болезни. Зная взаимные друг от друга действия души и тела, почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они почерпаются чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешенного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытого – откровенным, отчаянного – благонадежным. Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метание и которая самые болезни, например, нервические, иногда покоряет.

Теперь ты совершил все обязанности у постели больного, т. е. все расспросил и узнал болезнь, узнал натуру болезни и больного, предписал лекарство и содержание; теперь ты вежливо прощаешься с ним.

Но будь готов еще отвечать на самые трудные вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой комнате, на вопросы: об исходе болезни, о близкой опасности, или о предстоящей смерти.

Сие предведение о болезни полезно для врача, нужно для больного, а для домашних необходимо.

Оно полезно врачу для удовлетворения собственному своему благородному любопытству, дабы он чрез исчисление дней болезни и чрез сравнение настоящих явлений с пред шедшими ежедневно поучался, как и когда предугадать будущие перемены и предузнавать исход болезни в здравие, в смерть или в другую болезнь. Ежедневно упражняясь в предвидении, он будет сам себя судить, справедливо ли он понял болезнь, довольно ли сильно действовал против оной, надлежащим ли путем и правильно ли?

Сие предвидение и предсказание необходимо для родных и домашних, дабы, при надежде на врача, они напрасно не сокрушались и не пугали больного слезящимися очами помрачневшими лицами, дабы при предстоящей опасности исподволь готовились и думали о будущем своем жребии.

В истории болезни должно бы избегать многословия, излишней подробности, но со временем оно пройдет, когда врач навыкнет существенные припадки отличать от посторонних.

Гиппократ писал коротко, и каждый припадок имеет у него свою силу в предсказании и лечении.

Как лечить должно просто, так и историю болезни писать просто. Простота есть печать истины. Ни новыми лекарствами, ни новыми теориями, ни новыми болезней и лекарств наименованиями не должно срамить себя перед старыми врачами, которые больного и болезнь и самого врача видят насквозь, и которые не красноречием и высокопарностью, но избранными и простыми средствами врачевать приобвыкли.

Слушаясь совета опытных врачей, сам преуспеваешь в опытности и распространяешь пределы твоих познании. Быв некогда сам молод и неопытен, я всегда любил добрые советы старых врачей, люблюих и поныне и всегда готов ими пользоваться.

Приложение №14

Н.Ф. Склифосовский (1836—1904)