Раздел 4. Методы обследования.

В клинической практике для диагностики кариеса и степени деминерализации проводятся опрос, осмотр с помощью стоматологического зеркала , зондирование с помощью зубоврачебного зонда, а так же дополнительные методы обследования. К ним относятся следующие:

Окрашивание твердых тканей зуба

Для окрашивания твердых тканей зуба используют 2% раствор метиленового синего, 0,1% водный раствор метиленового красного и др. Зуб изолируют от слюны, высушивают, и на его поверхность помещают ватный шарик, смоченный раствором красителя. Через 2-3 минуты излишки красителя смывают водой. При наличии очага деминерализации на поверхности зуба он окрашивается в соответствующий цвет.

Температурная диагностика

Определение реакции зуба на температурные раздражи­тели — один из самых старых физических методов иссле­дования, широко применяемый для определения состояние пульпы. В качестве раздражителя используют эфир, но чаще холодную или горячую воду, которая является более силь­ным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простым методом является орошение зубов из шприца водой. Однако при этом иногда бывает трудно оп­ределить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверх­ности зуба.

Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 °С (50—52 °С — реакция на тепло, 17—22 °С — на охлаждение).

Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувстви­тельностью. Адекватная реакция (если нагревание и охлаж­дение вызывают соответствующее ощущение) свидетель­ствует о нормальном состоянии пульпы. При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5—7 °С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспале­нии отмечается неадекватная реакция: от холодного и от теплого возникает боль.

Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.

Электроодонтодиагностика

Электроодонтометрия (электроодонтодиагностика) дает более полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основа­но на общеизвестном факте, что всякая живая ткань харак­теризуется возбудимостью, или способностью приходить в со­стояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минималь­ная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называ­ется пороговой. Установлено, что при наличии патологичес­кого процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.

Применение электрического тока с целью диагностики получило наибольшее распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно неоднократно без боязни нанести повреждение. Для определения электровозбудимости зуба пользуются аппара­тами ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позво­ляющими точно определить пороговую силу тока.

В исследовании электровозбудимости пульпы аппаратом ОД-2М принимают участие врач и медицинская сестра. При работе с аппаратом ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увеличе­ние тока от нуля до порогового значения производится плавным повышением напряжения. Исследование электро­возбудимости пульпы аппаратами ЭОМ-1, ИВН-1 проводит врач.

Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10x10 см, присоединен­ный с помощью провода к клемме аппарата, обозначенной «+» (положительный полюс), накладывают на руку больно­го и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей по­мещают влажную прокладку из нескольких

слоев фла­нели, площадь которой должна быть несколько больше пло­щади электрода. После тщательного высушивания поверхно­сти исследуемого зуба ватным тампоном и наложения ватных валиков приступают к определению возбудимости зуба. Ко­нец активного электрода, присоединенного к клемме, обо­значенной «—» (отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувстви­тельной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точ­ки расположены на середине режущего края, у премоляров — на вершине щечного бугра, у моляров — на вершине пе­реднего щечного бугра, что обусловлено гистологическим строением тканей зуба. В зубах с большой кариозной поло­стью чувствительность можно определять со дна очищен­ной от распада полости. Следует помнить, что несоблюде­ние методики исследования может привести к значительным ошибкам.

При проведении этого исследования обычно не ограни­чиваются одним пороговым раздражением. Получив поло­жительный ответ, уменьшают силу тока и снова проверя­ют порог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчат­ках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпате­лем.

Установлены показатели порогового возбуждения пуль­пы в норме и при патологических состояниях. Здоровые зубы реагируют на токи 2—6 мкА. В начальных стадиях кариеса чувствительность зуба не изменяется. Однако уже при сред­нем кариесе, и особенно при глубоком, возбудимость пуль­пы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20— 40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показатель электровозбуди­мости не характеризует степень распространенности про­цесса. Об ограниченности воспалительного процесса мож­но говорить в том случае, если с одного бугра возбудимость понижена, а с остальных не изменена. Если же процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость бу­дет понижена со всех бугров коронки.

Реакция пульпы на ток 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. Если же наступает некроз и корневой пульпы, то зуб реагирует на ток 100 мкА и выше. Нормаль­ный периодонт чувствителен к токам 100—200 мкА. При вы­раженных морфологических изменениях в периодонте зуб реагирует на токи более 200 мкА.

Исследованиями установлено, что чувствительность пульпы может понижаться в зубах, функция которых сни-

жена: не имеющих антагониста, стоящих вне дуги, при петрификации пульпы и др.

Существуют аппараты по определению электровозбуди­мости пульпы постоянным током. Аппараты довольно про­стые: имеют электрод, который соприкасается с исследу­емым зубом, а также шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи этого прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нормальная или воспаленная). Нормальная пульпа реагирует на ток, соответствующий отклонению стрелки на 1—2 деления, при воспалении — на 4—5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб на пода­ваемый ток не реагирует. Такие приборы не позволяют точно определить состояние пульпы, однако они более просты.

Следует отметить, что приведенные выше показатели со­стояния пульпы относятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.

Люминесцентная диагностика

Люминесцентная диагностика базируется на способности тканей и их клеточных элементов излучать свет определенного цвета при действии ультрафиолетовых лучей (первичная или собственная флюоресценция вещества). Метод используют для определения состояния краевого прилегания пломб, распознавания начального кариеса зубов, дифференциальной диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта. В целях усиления эффекта флюоресценции обследованные ткани можно пред-варительно обработать флюоресцентными веществами, например, флюоресцином, флюохромом, трипафлавином и др. Такую флюоресценцию называют вторичной.

Используют определенные приборы, например, ОЛД-41, и микроскопы с фильтрами для люминесцентно-цитологического исследования. Диагностику поражений зубов проводят в затемненном помещении после адаптации глаз к темноте. Исследуемую поверхность зуба освещают с помощью лампы прибора ультрафиолетовыми лучами на расстоянии 20—30 см.

Твердые ткани зубов под влиянием ультрафиолетовых лучей приобретают способность к люминесценции, и в норме эмаль и дентин дают сине-голубое свечение. Неизмененный дентин имеет более выраженный, чем в эмали, голубой оттенок. Люминесценция эмали может быть неравномерной: от ярко-голубого со снежным оттенком до более темного излучения на других участках. Поверхностные слои эмали характеризуются более выраженной и интенсивной люминесценцией по сравнению с более глубоко размещенными.

При кариозном поражении значительно изменяется интенсивность люминесценции, что зависит от выраженности патологического процесса. В очаге острого начального кариеса повышена интенсивность люминесценции по сравнению с такой интактных окружающих тканей, которая практически приближается к уровню свечения дентина. Это объясняют снижением минерализации тканей эмали в участке белого кариозного пятна. При хроническом начальном кариесе в центре пигментации отмечается значительное снижение интенсивности свечения, а сам участок поражения окружен зоной умеренного снижения люминесценции. В целом тенденция состоит в повышении интенсивности свечения в участках деминерализации эмали и дентина. Это явление может быть решающим при диагностике нарушений краевого прилегания пломбы вследствие развития вторичного кариеса. Искусственные зубы при освещении ультрафиолетовыми лучами выглядят более темными, с четкими контурами. В зависимости от состояния десен и слизистой оболочки отмечаются также различные оттенки их свечения.

Трансиллюминация

Метод подобен люминесцентному и основан на свечении твердых тканей зубов под влиянием света зеленого цвета. Для диагностики применяют аппарат "УФЛ-112" ("Люксдент"). Деминерализованные вследствие развития кариозного процесса твердые ткани зубов (эмаль, дентин) выглядят в зеленом луче коричневыми. При пульпите коронка зуба становится тусклой ("эффект приглушенного свечения"), особенно при хроническом гангренозном — полное затемнение поверхности коронки ("эффект черной дыры").