ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учебная история болезни № 5698

Пациентка: Баталко Марина Александровна

Диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения

Куратор: студентка 33 группы

5 курса лечебного факультета

Кабина Мария Сергеевна

Витебск, 2013 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.: Баталко Марина Александровна

Возраст: 22.05.1985г.

Домашний адрес: Набережная 11

Место работы: не работает, инвалид II группы                 

Образование: среднее        

Дата поступления в стационар: 18.10.13г.

Клинический диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения

ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА

18.10.13г. была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в связи ухудшением состояния. По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гулять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не следит за собой. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентирована в месте  личности. Правильно отвечает на все вопросы. Расстройство восприятия и бредовых идей нет. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Голос громкий. Сон и аппетит достаточный. Острой психопродукции в виде бреда и галлюцинаций не выявлено.

Объективно: Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледные. Лимфатические узы, щитовидная железа и молочные железы не изменены. Отеков нет. Опорно-двигательная система без грубой патологии. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс 80 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ

Жалобы на момент поступления: отсутствуют.

Анамнез жизни: младшая из 2 детей. С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. В школу пошла с 7 лет, окончила 9 классов вспомогательной школы. Не работала Явлется инвалидом 2 группы. Мать умерла в 2011г. Сестра является опекуном. Проживает с сестрой

Перенесенные заболевания: простудные, частые ангины, детские инфекции, хр. тонзилит.

Акушерский анамнез: menses регулярные. ТВС, ЧМТ, болезнь Боткина, вензаболевания, вирусный гепатит- отрицает.

Аллергоанамнез отягощен-холод, ампициллин.

Наследственность психопатологически отягощена: отец злоупотребляет алкоголем.

История заболевания: С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточненными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром.

По информации органов опеки: отец часто закрывается с пациенткой в одной комнате. Родственники неоднократно замечали, что больная находилась с отцом в одной постели. Неоднократно находилась на стац. лечении в данном стационаре. Последняя госпитализация в 6 отд., с 13.04.13 по 14.06.13г.

Психический статус: Сознание ясное. Ориентирована во всех видах достаточно. Правильно отвечает на простые вопросы. Расстройств восприятия и бредовых идей нет. Мышление конкретное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. Критика к своему состоянию формальная. Судорожных припадков в течении последнего года не наблюдалось. Сон, аппетит достаточные.

Неврологический статус: асимметрия носогубных складок. Без знаков органического поражения ЦНС.

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Опорно-двигательная система без патологии. Кожа и видимые слизистые чистые обычной окраски. В области правого глаза и предплечья кровоподтеки. Л/узлы, щитовидная железа, молочные железы без изменений. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 80. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. С-м поколачивания с обеих сторон отриц. Печень, почки, селезенка не пальпируются

Учитывая данные анамнеза (По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гулять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не следит за собой. С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточненными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром.), мышление конкретное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома.  выставлен диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения.

План обследования:

1. ОАК, ОАМ, БАК, РВ, ЭКГ, осм. Терапевта, невролога

2. Режим 2А, стол Б.

3. Лечение:

С нормотимической целью: т. Карбамазепин 0,2*2 раза в сутки

Обследование больного лечащим врачом

А. Самочувствие больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Б. Субъективный анамнез.

1. Семейный анамнез. О болезнях матери и отца больная не осведомлена. Психическими, венерическими заболеваниями, туберкулезом, болезнью Боткина никто из семьи и ближайших родственников не страдает. Странностей в поведении со стороны родственников не замечала. Случаев самоубийств в семье не было. Бытовые условия, в которых живет больная, удовлетворительные.

2. Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Окончила 8 классов. В настоящее время является инвалидом второй группы. Живет с отцом и 17-летним сыном. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, миокардиодистрофия H I, АГ I. Венерические заболевания, вирусный гепатит, ЧМТ отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность психопатологически не отягощена. Операции, переливания крови не было. Вредные привычки отрицает.

3. Анамнез заболевания: Психически больна с 1981 года, когда появилось неадекватное поведен, слуховые галлюцинации. Неоднократно лечилась в Полоцкой п/больнице, ВОКПБ. Последняя госпитализация в ВОКЦ психиатрии и наркологии 21.01.2012 г. по 20.06.2012 г. После выписки лечение не принимала. Стала агрессивна, нелепа и неадекватна в поведении. Доставлена сотрудниками РОВД с улицы в Шумиленскую ЦРБ, где вела себя неадекватно, нецензурно выражалась, раздевалась, бегала по улице и приставала к прохожим. Доставлена СМП оп направлению Шумиленской ЦРБ. Госпитализирована 22.06.2012 г.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Питание: нормальное

Кожные покровы: обычной окраски

Кожная сыпь, пастозность, отеки: отсутствуют

Видимые слизистые: без изменений

Лимфатические узлы: не увеличены

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Мышечная система: без отклонений от нормы

Щитовидная железа: не пальпируется.

Температура тела: 36,6 С

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Чисто дыханий 20 в минуту.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. АД -120/70 мм. рт.ст. ЧСС 76 уд. мин.

Органы пищеварения: язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненый, печень не увеличена. Перистальтика присутствует. Кожный зуд отсутствует. Стул ежедневный.

Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное. Ориентирована во всех видах достаточно. Правильно отвечает на простые вопросы. Расстройств восприятия и бредовых идей нет. Мышление конкретное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. Критика к своему состоянию формальная. Судорожных припадков в течении последнего года не наблюдалось. Сон, аппетит достаточные.

Асимметрия носогубных складок. Без знаков органического по-ражения ЦНС.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (21.10.13.)

Гемоглобин                     112 г/л

Эритроциты                                3,9 х1012/л

ЦП                                 0,85

Тромбоциты                 219 х109/л      

Лейкоциты                      7,0 х109/л

СОЭ                                  16 мм/ч

Эозинофилы                  2%

Общий анализ мочи (21.10.13.)

Цвет                                  бл. сол

Прозрачность               прозрачная

Удельный вес               1007

рН                                  кислая

Эпителий плоский   2 - 3 в поле зрения

Лейкоциты                      1 – 2 в поле зрения

Биохимический анализ крови (21.10.13.)

Белок общ.                     70 г/л

Мочевина                         5,0 ммоль/л

Креатинин                      83 мкмоль/л

Холестерин общ.            4,6 ммоль/л

Мочевая к - та                  240 мкмоль/л

Глюкоза                        4.7  ммоль/л

Щелочная фосфотаза    47 Ед/л

АсАТ                                 10 Е/л

АлАТ                                  11 Е/л

Амилаза                           16 Е/л

Хлориды                        102 ммоль/л

ЭКГ (18.10.13)- ритм синусовый, вертикальная ЭОС, ЧСС 80 в мин.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид.

Во время беседы больная сидела на кровати. На просьбу побеседовать отреагировала положительно. На месте сидит спокойно, периодически оглядывается по сторонам. Контакт малопродуктивен, в беседе говорит  по существу. Многоречива, голос громкий, речь монологом. Словарный запас достаточный. Грамматически речь построена правильно. Больная внешне опрятна, волосы подстрижены, чистые. Контакту доступна. Взгляда в глаза не избегает.