По специальности 060101 Лечебное дело

Больная М., 35 лет, пианистка, поступила в клинику с жалобами на боли и тугоподвижность в суставах кистей рук и стоп, утреннюю скованность, слабость, недомогание, повышение температуры.

Анамнез болезни:считает себя больной в течение полугода, когда после переохлаждения появились сильные боли в мелких суставах кистей рук и стоп, повысилась температура тела. Врачом поликлиники был назначен ортофен и аппликации димексида на пораженные суставы. Состояние несколько улучшилось, но оставалась боль в суставах ночью и при пробуждении утром. Через 2 месяца присоединилась утренняя скованность во всех суставах, продолжительностью около 2 часов, усилилась боль и появилась припухлость в суставах рук и ног.

Анамнез жизни:Росла здоровым ребенком, имела 2 беременности, закончившиеся нормальными родами. Менструации в срок, без особенностей. Родители здоровы, сестра – близнец страдает каким-то заболеванием суставов. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус: среднего роста, удовлетворительного питания, сознание ясное. Цвет кожи обычный, в том числе над пораженными суставами, которые горячее, чем остальная поверхность тела. Обращают на себя внимание ярко окрашенные кончики пальцев. Увеличены локтевые и подмышечные лимфоузлы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро. Тоны сердца звучные, ритм правильный, 84 ударов в 1 минуту. Периферических отеков нет. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13х11х10 см., консистенция ее плотно-эластичная. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы отечны, пальцы веретенообразные, движения значительно ограничены в объеме. Начальные признаки атрофии межостных мышц. Плюснефаланговые, голеностопные суставы отечны, движения затруднены. Под кожей разгибательных поверхностей рук определяются мягкие болезненные узелки.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты – 3,1 Т/л, гемоглобин – 102 г/л, ЦП – 0,85, лейкоциты – 8,1 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 24%, эозинофилы – 4%, тромбоциты –420 Г/л, СОЭ – 51 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,020, белка нет, эритроциты – 0-1 в п/зр, лейкоциты – 2-2 в п/зр.

Реакция Ваалера-Розе положительная. Общий белок – 70 г/л, альбумин - глобулиновое соотношение 0,8, фибриноген крови 6 г/л.

R-графия кистей и стоп: начальные признаки околосуставного остеопороза.      Консультация невролога: полинейропатия.

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

3. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием рентгенологической стадии болезни.

4. Назначьте лечение. Какие особенности течения заболевания следует учесть при назначении лечения?

5. С какими заболеваниями следует дифференцировать настоящее заболевание?

6. Назовите особенности данной патологии у детей раннего возраста.

7. В процессе лечения в стационаре больная обратила внимание на черную окраску каловых масс. О каком осложнении свидетельствует «почернение» кала? Какова диагностическая тактика?

8. Факторы, влияющие на здоровье населения.

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО                                                                                            УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета                                                Проректор по учебной и воспитательной

профессор                                                                                  работе, профессор

_____________А.Х. Каде                                                           _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г.                                                             «___»______________2010 г.

Ситуационная ЗАДАЧА № 31

Этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

По специальности 060101 Лечебное дело

Больной З., 43 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на утомляемость, слабость, головные боли, одышку при ходьбе, боли в коленных суставах, возникающие по утрам, при спуске по лестнице.

Анамнез болезни:считает себя больным около 4 лет, когда появились выше перечисленные жалобы, однако за медицинской помощью не обращался, занимался самолечением, принимая настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища.

Анамнез жизни. Перенес детские заболевания, какие - не помнит, в 14-летнем возрасте - перелом костей голени. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась прибавка веса в большей степени, чем у сверстников, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. Работал бухгалтером, последние 6 лет - заместителем главного бухгалтера предприятия. Мать страдает сахарным диабетом, отец умер в 52-летнем возрасте от инфаркта миокарда. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Женат, имеет 2 детей.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, активен, правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной формы, движения не ограничены, «хруст» в коленных суставах при движении. Рост 181 см, вес – 106 кг, окружность талии 113 см, окружность бедер 109 см. Носовое дыхание свободное, частота дыханий 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание симметричное, умеренно ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Область сердца не изменена, верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона над аортой. ЧСС 84 в минуту, ритм правильный. АД_d=s 165/95 мм рт.ст. Язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Размеры селезенки 8 х 6 см.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,6 Т/л, Hb - 143 г/л, лейкоциты-7,5 Г/л, эозинофилы- 3%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные- 64%, лимфоциты- 25%, моноциты - 6%.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,021, белок – 0,03 г/л, эпителий - единичный, лейкоциты 2-4 в п/з, эритроциты – отсутствуют.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 59%, глобулины - 41%, билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой - 14 мкмоль/л, непрямой - 2 мкмоль/л, глюкоза - 6,2 ммоль/л, общий холестерин - 6,8 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности – 0,84 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности -4,68 ммоль/л, триглицериды – 2,8 ммоль/л, содержание фибриногена 4,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 в 1 мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

Вопросы.

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Рассчитайте индекс массы тела (индекс Кетле) и сделайте заключение.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Наметьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза.

5. Перечислите клинические проявления и диагностические критерии метаболического синдрома.

6. Назначьте лечение

7. Показания к измерению артериального давления на нижних конечностях у детей.

8. Больной консультирован хирургом по поводу опухолевидного выпячивания в области пупка. Диагностирована пупочная грыжа. Назовите методы операции при этой локализации грыжи.

9. Факторы риска, их признаки, классификация.