Объясните патогенез тахикардии, гипертермии, гипотонии.

ЗАДАЧА №1

В период эпидемии гриппа к заболевшему острой респираторной вирусной инфекцией мужчине 65 лет повторно вызван на дом участковый терапевт. Жалобы на повышение температуры тела до 38,5°С, колющие боли в левой подлопаточной области, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при физической нагрузке, слабость. Болен в течении 4-х дней, когда повысилась температура до 37,5°С, появились насморк, першение в горле, сухой кашель, головная боль, боли в икроножных мышцах. Лечился парацетамолом, арбидолом, полоскал горло отваром календулы. Несмотря на лечение, состояние продолжало ухудшаться, присоединились колющие боли в груди, повысилась температура тела.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,7°С, лицо гиперемировано. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧД - 22 в мин. Перкуторно имеется притупление легочного звука слева в подлопаточной области, аускультативно – бронхиальное дыхание, крепитация в этой же области. Границы относительной тупости сердца: левая – 5-е межреберье по среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье по левому краю грудины, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 98 уд./мин., АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На рентгенограммах легких: левый корень расширен, инфильтративные изменения в 7-м и 8-м сегментах левого легкого. Сердце без особенностей.

 Общий анализ крови:

 Общий анализ мокроты:

Микроскопия мазка мокроты с окраской по Граму: значительное количество ланцетовидных грамположительных диплококков.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. При каких заболеваниях могут встречаться данные синдромы.

3. Сформулируйте диагноз..

5.Какова тактика ведения и стандарт лечения данного больного.

6. Назовите критерии эффективности антибиотикотерапии.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 1

Локализованный инфильтрат в нижней доле левого легкого с лихорадкой, синдромы одышки, боли в грудной клетке.

Туберкулез легких, рак легких, инфарктная пневмония на фоне тромбоэмболии ветвей легочной артерии, саркоидоз Бека, системные васкулиты (гранулематоз Вегенера), синдром Гудпасчера.

Внебольничная пневмония в 7-ом, 8-ом сегментах левого легкого. ОДН 1 ст.

Существуют четыре основных патогенетических механизма развития внебольничной пневмонии: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Однако основной путь инфицирования нижних дыхательных путей – аспирация содержимого ротоглотки.

5 Госпитализация в терапевтическое отделение, проводится пульсоксиметрия, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, C-реактивный белок, фибриноген, глюкоза, калий, натрий), коагулограмма, бактериологическое исследование мокроты, запись ЭКГ. Необходимо немедленное эмпирическое назначение антибиотиков с учетом характера микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (например, защищенные аминопенициллины внутривенно + макролиды per os или цефалоспорины 3 поколения внутривенно + макролиды per os), а также дезинтоксикационная, антикоагулянтная, дезагрегантная, мукорегулятоная терапия, физиолечение.

6. Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48-72 часа от начала лечения. Антибактериальная терапия не изменяется, если происходит снижение и нормализация температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, уменьшение степени гнойности мокроты, нормализация лейкоцитарной формулы, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Если положительной динамики не происходит или симптомы прогрессируют, то лечение следует признать неэффективным, антимикробную терапию изменить. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин или моксифлоксацин внутривенно).

ЗАДАЧА №2

Больная Ж., 35 лет, прооперирована по поводу варикозного расширения вен правой нижней конечности. На второй день после операции самостоятельно пошла в туалет, где внезапно потеряла сознание.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы серого цвета с цианотичным оттенком. Температура тела 37.2. Одышка. ЧДД - 40 в мин. В легких ослабленное дыхание справа. Тоны сердца четкие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 102 в мин. Пульс нитевидный. АД - 80/60 мм рт. ст. Живот без особенностей.

Результаты обследования. ЭКГ: ритм синусовый, 90 в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо. Блокада правой ножки пучка Гиса, смещение сегмента S-T выше изолинии в III, Vi_3 отведениях, отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях. На рентгенограмме легких: корни расширены, просветление легочного поля в нижней доле справа, симптом «обрубленности» долевого бронха. Контуры сердца незначительно расширены вправо. Выбухание конуса легочной артерии. Диафрагма подвижна, выраженная релаксация справа.

Общий анализ крови:

. Общий анализ мочи:

1. Выделите ведущий синдром.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. При каких заболеваниях может встречаться этот синдром.
5. Тактика ведения и план лечения.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 2

Синкопальный синдром.

Тромбоэмболия правой крупной ветви легочной артерии. Варикозная болезнь, состояние после перенесенной операции.

3.    ЭКГ и рентгенография легких в динамике, ангиопульмография, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование легких. Биохимические анализы крови: Ac AT, АлАТ, ЛДГ, фибриноген, С-реактивный белок, общий белок крови, белковые фракции. Коагулограмма.

Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, инфаркт миокарда, пароксизмальные нарушения ритма.

Антикоагулянты, тромболитическая терапия, противовоспалительное лечение, сосудорасширяющая и обезболивающая терапия, дезагреганты.

ЗАДАЧА № 3

ЗАДАЧА 4

Больная Р., 51 года, поступила в клинику с жалобами на постоянный мучительный кожный зуд, общую слабость. Боли в костях. Объективно при осмотре: кожные покровы интенсивно желтой окраски, со следами расчесов, слизистые оболочки иктеричны, ксантомы на веках. Перкуторно в легких легочный звук над симметричными участками. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 20 в 1мин. Сердце – границы перкуторно расширены влево на 1-1,5 см, аускультативно – тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 88 в 1 мин, АД – 140/80 мм рт. ст. Пальпация живота безболезненна. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул ахоличный, содержит следы стеркобилина, моча – темно-коричневая с положительной реакцией на билирубин.

Общий анализ крови:

Токсическая зернистость нейтрофилов ++

Биохимический анализ крови:

Общий анализ мочи:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте вероятный предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения (написать 2-3 рецепта).

6. Назовите биохимические индикаторы синдрома холестаза.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 4

Синдром желтухи.

Первичный билиарный цирроз печени.

Определение сывороточных маркеров вирусного гепатита В, С, Д, чрескожная биопсия печени, определение альфа-фетопротеина в крови.

4.     I. - с аутоиммунным гепатитом (положительный феномен LE-клеток, наличие антител к гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела)

отсутствие маркеров к гепатиту С

присутствие антигенов гистосовместимости В8, DR 34^

 эффективность глюкокртикоидной терапии

повышение АЛТ, ACT не менее, чем 5 и более

гипер у глобулинемия

II.     - с вторичным билиарным циррозом (на фоне ЖКБ)

III.    - первичный склерозирующий холангит. Одновременное повышение ЩФ и ГГТП при отсутствии антимитохондриальных антител. Обычно сопутствует воспалительным заболеваниям кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

5.     Глюкокортикостероидные препараты, цитостатики, витаминотерапия, препараты, связывающие желчные кислоты.

6.     Оссалгии развиваются в результате остеопороза и остеомаляции, причиной которых являются дефицит жирорастворимых витаминов.

7.     Повышение содержания ЩФ, уровня у-глютаминтранспептазы (ГГТП) холестерина, холестерина, билирубина за счет прямой фракции.

ЗАДАЧА 5

Больной К., 45 лет предъявляет жалобы на боли в животе, вздутие, урчание и понос с выделением пенистых фекалий в течение года. Описанные симптомы появляются после употребления в пищу молока и молочных продуктов. Из анамнеза: больной перенес лямблиоз год назад, пролечен фуразолидоном и тинидазолом.

При объективном обследовании – (ИМТ 19,1 кг/м²). Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Аппетит сохранен. Язык с беловатым налетом у корня. Живот в объеме не увеличен, при пальпации имеется болезненность в околопупочной области. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется. Стул неоформлен, учащен до 2-3 раз в сутки при приеме молочных жидких продуктов.

Общий анализ крови:

Биохимический анализ крови:

Общий анализ мочи:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальную диагностику синдрома хронической диареи.

5. Расскажите о продуктах, которые следует пациенту исключить из пищевого рациона.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 5

Ведущий синдром - кишечной диспепсии.

Диагноз: лактазная недостаточность.

Диагноз ставят на основании проведения дыхательного водородного теста. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе через 2 часа после приема 25 г лактозы повышено (более 20 )

Дифференцировать с глютеновой энтеропатией, лямблиозом, синдромом избыточного микробного роста в тонкой кишке, СРК с диареей, кишечными инфекционными заболеваниями, лимфомой тонкой кишки, болезнь Уипла.

Больным с гиполактазией необходимо исключить из пищевого рациона молоко и жидкие молочные продукты (йогурт). В твердом сыре и масле содержание лактозы невелико, поэтому употребление этих продуктов не ограничено.

ЗАДАЧА № 6

Больной И. 44 лет. 11 лет назад перенес вирусный гепатит, после чего остались тупые боли в правом подреберье. Через 5 лет впервые при объективном осмотре врачом было обнаружено увеличение печени. В последнее время больного беспокоят боли в правом подреберье, постоянные и интенсивные. Интенсивный кожный зуд. Похудел на 5 кг за последние 3 месяца, появились ознобы, вздутие живота, повышение температуры до 38^оС. Больной госпитализирован. При объективном осмотре склеры и кожные покровы иктеричны, живот мягкий, нижний край печени определяется на уровне пупка, плотный, неровный, болезненный. Селезенка выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотная. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, определяются сосудистые звездочки. Волосы на голове редкие, ломкие, тусклые. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца слегка приглушены, соотношение их нормальное, шумов нет. ЧСС – 96 в мин. АД – 115/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В клинике состояние больного прогрессивно ухудшалось, усиливалась слабость, появились резкие боли в правом подреберье, нарастали желтуха и асцит, с последующим развитием печеночной комы.

Общий анализ крови:

Токсическая зернистость нейтрофилов - +++Анизоцитоз - ++

Биохимический анализ крови:

1. Сформулируйте ведущие синдромы.

2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

3. Какие биохимические показатели помогают верифицировать синдром холестаза.

4. Выделите симптомы портальной гипертензии у пациента.

5. Провести дифференциальный диагноз..

      6. Составить план лечения (написать 2-3 рецепта).

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 6

Гепатолиенальный синдром.

Появление лихорадки возможно у больного обусловлено вторичным бактериальным холангитом.

 3.    Цирроз, рак печени.

4.    У больного имеется понижения уровня билирубина за счет прямой фракции. Необходимо дообследовать больного: определить щелочную фосфатазу, ГГТП, холестерин.

5.    Спленомегалия является одним из проявлений синдрома портальной гипертензии. Гиперспленизм характеризуется следующими лабораторными изменениями: лейко- и тромбоцитопенией.

6.    Первичный билиарный цирроз печени, болезнь Коновалова-Вильсона, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, гепатиты В, С, Д, эхинококков печени.

7.    Липоевая кислота, эссенциале, глюкокортикоиды, дезинтоксикоционная терапия (гемодез, глюкоза с витаминами), препараты калия, диуретики, хирургическое лечение.

ЗАДАЧА № 7

Больной 68 лет доставлен в реанимационное отделение без сознания.

Со слов родственников выяснено, что у больного в течение последнего месяца бывали внезапные приступы потери сознания, без связи с физической нагрузкой, иногда с непроизвольным мочеиспусканием. Перед приступами пациент периодически жаловался на слабость и головокружение. Болевых ощущений в грудной клетке не отмечал. Последнюю неделю такие приступы случались до 2-3 раз в день, продолжались от одной до двух минут. Во время приступа кожные покровы пациента были бледными, холодными на ощупь, пкрытые липким потом. Судорог во время приступов не было. Известно, что в течение нескольких лет отмечается урежение ритма до 50 уд/мин. За врачебной помощью не обращался и никаких препаратов не принимал.

Во время очередного приступа была вызвана «скорая помощь». При осмотре: кожные покрвы бледные, обильный липкий пот, тоны сердца неритмичные с паузами до 4- 6 сек с ЧСС 36 уд/мин, глухие, шумов нет. 80/50 мм рт ст, в легких в нижних отделах влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. По ЭКГ – ритм синусовый ЧСС – 48 в 1 мин., периодическое выпадение 4 желудочковых комплексов подряд, комплекс QRS расширен и деформирован по типу блокады правой ножки. Больной госпитализирован в отделение неотложной кардиологии. В приемном покое больной потерял сознание, появилось агональное дыхание, расширились зрачки, пульс, АД не определяется. Начаты реанимационные мероприятия. Больной срочно доставлен в реанимационное отделение.

1. Поставьте предварительный диагноз
2. Опишите необходимые реанимационные мероприятия.
3. Определите тактику ведения больного в случае успешной реанимации.
4. Есть ли показания к хирургическому лечению у данного больного?
5. Когда и почему следовало назначить лечение данного больного?
8. ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 7
9. 1.    Ведущий синдром — нарушение ритма и проводимости.
10. 2.    Предварительный диагноз — ИБС, Н, полная а/в блокада дистального типа, частые приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.
11.  3.   После стабилизации состояния общеклиническое обследование, ферменты, миогло-  бин, электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, коагулограмма, ЭКГ в динамике, суточное мониторирование, ЭхоКГ.
12. 4.    Необходимо дифференцировать состояние больного с фатальными тахиаритмиями, преходящими нарушениями церебральной гемодинамики, эписин-д ромом.
13. 5.    Тактика ведения: реанимационные мероприятия начинаются с удара по иж-ней трети грудины. Затем непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутрисердечное (либо в центральную вену) введение адреномиметиков(адреналин, алупент, изадрин), временная эндокардиальная, а затем постоянная э

ЗАДАЧА № 8

Больной 50 лет. Вызов кардиологической бригады "скорой помощи" на дом. Предъявлет жалобы на интенсивные, жгучие  боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку и область шеи. Боли появились впервые в жизни, продолжаются более  часа. Пробовал самостоятельно снять боли вылидолом и нитроглицерином, эффекта нет.

Отмечает, что накнуне у него была интенсивная физическая нагрузка и нервный стресс. Работает машинистом на подъемнм кране.

Объективно: Повышенного питания, вес – 96 кг, рост – 167 см. лежит на кровати с низким изголовьем. Кожные покровы бледные, холодный пот. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. Границы сердца перуторно в пределах нрмы, тоны сердца приглушены.  АД -  120/90 мм.рт.ст.,ЧСС 90 в мин., частые (8-10 в мин.) экстрасистолы. Печень – по краю реберной дуги.

По ЭКГ: ритм синусовый 95 в 1 мин, в отведениях II, AVL, V1 –V5 подъем сегмента ST дугой кверху от изолинии до 4 мм.  Внезапно, в момент осмотра больной потерял сознание, появилось хриплое агональное дыхание, расширились зрачки, непроизвольное мочеиспускание. Перестали выслушиваться тоны сердца, исчез пульс на периферических артериях. По монитору - неравномерные волны с частотой 300-350 в мин.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Состояние, с которым необходимо дифференцировать данное осложнение?

4. Какова тактика неотложных мероприятий?

5. Каков механизм смерти в данном случае?

ЗАДАЧА № 9

Больная 70 лет. Поступила в клинику с жалобами на резкую одышку ноющие боли в области сердца, связанные с дыханием, подкашливание. Эти симптомы появились в день поступления. За 4 дня до поступления появилась отечность правой нижней конечности.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, больная занимает горизонтальное положение. Частота дыхания 35 в мин. Границы сердца: левая – 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя – по 2-му межреберью, правая – 2 см вправо от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 110 уд/мин, ритм правильный. АД- 100/80 мм рт. ст. Легкие – перкуторно легочный звук, аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в левой подключичной области.

На ЭКГ полная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенографически - корни легких расширены слева, синдром «ампутации корня» в нижней доле левого легкого.

Общий анализ крови:

Биохимический анализ крови:

1. Выделите ведущие синдромы

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дальнейшего обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

5. Составьте план лечения.

6.

7. ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 9

8. Ведущие синдромы — одышка, синдром боли в грудной клетке.

9. Предварительный диагноз — ТЭЛА (левой нижнедолевой) на фоне флебот-ромбоза правой нижней конечности, «синдром острого легочного сердца», полная блокада правой ножки пучка Гиса.

10. Общий анализ крови, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, коагулограмма, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, ангиопульмонография.

11. Необходимо провести дифференциальную диагностику с ОИМ, острой пневмонией слева.

12. 5. Лечение: тромболизис (желательно, регионарный), прямые и непрямые антикоагулянты, дезагреганты, нитраты парентерально, сердечные гликозиды, мочегонные препараты, наркотические аналгетики, установка «кава-фильтра».

13. Тромболитики, антикоагулянты

14. Ангиопульмонография, сцентиграфия легких, КТ грудной клетки

ЗАДАЧА № 10

Больной 55 лет. Поступил  в  клинику с жалобами  на давящие боли за грудиной при ходьбе до 300 м, длительностью до 5 минут, проходящие самостоятельно после отдыха, одышку и сердцебиение на этой же нагрузке.  Болеет более года, наблюдается у кардиолога в поликлинике. Постоянно принимал антиангинальную терапию. Интенсивные жгучие боли  за грудиной появились  в течение 2-х часов до поступления. Накануне была тяжелая физическая нагрузка.

Объективно: больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Перкуторно: границы сердца не изменены, тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 90 уд/ мин, ритм правильный. АД – 190/100 мм рт. ст., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. На ЭКГ QS в V_1-4 , QR - в V_5-6 . Сегмент ST над изолинией дугой вверх.

Через два часа после поступления состояние ухудшилось, резко усилилась одышка, появился кашель с пенистой розовой мокротой, кожные покровы бледные с выраженным цианозом. Больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Тоны сердца глухие, ЧСС – 110 уд./мин, ритм правильный, АД 190/120, ЧДД 40 в мин., одышка смешанного типа. В легких дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы над всей поверхностью легких.

Биохимический анализ крови:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

4. Тактика неотложных мероприятий.

5. Проведите дифференциальную диагностику с ТЭЛА.

6.

7. ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 10

8. Ведущий синдром — удушье.

9. Предварительный диагноз — ИБС, острый трансмуральный передне-перегородочный с вовлечением верхушки и боковой стенки инфаркт миокарда. Осложнение — острая левожелудочковая недостаточность — отек легких.

10. Лабораторные исследования, подтверждающие ОИМ (общий анализ крови, ферменты, миоглобин), электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, R-графия легких, при необходимости — ангиопульмонография, ЭКГ в динамике.

11. Необходимо провести дифференциальную диагностику с ТЭЛА.

12. Лечение: пеногасители (кислород через спирт или 33% спирт эндотрахеаль-но), веноз­ные жгуты на конечности, в/венное введение ганглиоблокаторов (пентамин), при необходимости в/в капельное введение арфонада, в/венное введение мочегонных (лазикс 40—80 мг), в/в капельное введение нитратов (нитроглицерин, изокет, перлинганит и др.), введение морфина, эуфиллина, препаратов калия.

13. 6. - Изосорбид динитрат (Изокет) или н-глицерин 10-20 мг в/в струйно или нитропруссид Na в/в капельно 15 мкт/мин

14. Промедол 2%-1,0 в/в струйно

15. Лазикс 80-120 мт в/в струйно

16. Капотен 25-50 мт сублинвально

17. 7. У больного по ЭКГ имеются признаки острого инфаркта миокарда, а для ТЭЛА характерны: острая ПБПНПГ, отклонения эл.оси вправо; признаки перегрузки ПЖ

18. 8. - R-графию легких (признаки «ампутации корня» при ТЭЛА;

19. ангиопульмонографию

20. сцинтиграфию легких

ЗАДАЧА № 11

Мужчина 55 лет. Направлен в поликлинику кардиодиспансера, предъявляет жалобы на постоянные, средней интенсивности ноющие боли в области сердца и левой подлопаточной области. Боли усиливаются при повороте тела и подъемах рук. Прием нитратов боли не снимает. Три года назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, после чего чувствовал себя удовлетворительно, занимался физическим трудом, принимал дезагреганты. Ухудшение наступило после физической нагрузки (перенес тяжестей) около 2-х недель назад.

Объективно: перкуторно границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте. АД 120/80, ЧСС 80 в уд./мин. Легкие и органы желудочно-кишечного тракта – без патологии. На ЭКГ в отведениях III и III вд., AVF - комплекс типа QR, ST на изолинии, зубец Т изоэлектричен.

Общий анализ крови:

Биохимический анализ крови:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дальнейшего обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику.

5. Составьте план лечения.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 11

Ведущим является болевой синдром по типу кардиалгии.

Предварительный диагноз — ИБС, постинфарктный кардиосклероз (нижний крупноочаговый) Н. Остеохондроз грудного отдела позвоночника с вьфаженным корешковым синдромом. Торакоалгия.

АЛТ, ACT, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, коагулограмма, ЭКГ в динамике. Обследование при помощи нагрузочных ЭКГ-тестов, рентгенологическое исследование позвоночника. Консультация невропатолога.

Необходимо провести дифференциальную диагностику со стенокардией напряжения.

В дополнительных назначениях кардиолога в настоящее время больной не нуждается. Дальнейшее обследование и лечение у невропатолога.

НПВС, витамины гр. В, физиолечение.

При синдроме стенокардии:

длительность болевого синдрома не более 10-15 минут

есть эффект от нитроглицерина

боли появляются непосредственно в момент нагрузки или сразу после нее.

8.    ВЭМ, ТЭМ для определения скрытой коронарной недостаточности, определения функционального класса возможной БИМ и с целью диф. диагностики с основным заболеванием.

ЗАДАЧА № 12

Мужчина, 40 лет, предъявляет жалобы на давящие и жгучие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникшие впервые в жизни при подъеме на третий этаж лестницы. Боли прошли самостоятельно через 15 минут после прекращения нагрузки. Работает преподавателем в школе, курит до 2 пачек сигарет в день, выпивает до 8 чашек кофе в день.

При объективном обследовании: Повышенного питания, вес 99 кг, рост 168 см. Границы сердца: верхняя – в 3-м межреберье, левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 76 уд./мин, I тон несколько ослаблен, акцент II тона на аорте. Шумов нет. Легкие перкуторно и аускультативно – без патологии. При пальпации живот мягкий, печень в правом подреберье, безболезненна, отделы толстого и тонкого кишечника безболезненны. На ЭКГ в покое признаков острой коронарной недостаточности не выявлено; умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка.

 Биохимический анализ крови:

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дальнейшего обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

5. Составьте план лечения.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 12

Ведущим является болевой синдром по типу стенокардии.

Предварительный диагноз — ИБС, впервые возникшая стенокардия Н.

Общий анализ крови, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, коагулограмма, ЭКГ в динамике, суточное мониторирование, обследование органов ЖКТ, рентгенография позвоночника. В конце пребывания больного в стационаре (после стабилизации состояния) — проведение нагрузочных ЭКГ — тестов, при необходимости — коронарография.

Необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями органов ЖКТ, сопровождающимися кардиалгиями (эзофагиты, дивертикулы пищевода, ГПОД), а также спондилогенными и миогенными кардиалгиями (миозит, межреберная невралгия, остеохондроз грудного отдела позвоночника, синдром Титце).

Больного необходимо срочно госпитализировать в кардиологический, а при невозможности — в терапевтический стационар. В стационаре в первые дни ограничение двигательной активности, постепенное расширение двигательного режима. Назначение антиангинальных препаратов одной-двух групп, с постепенным снижением доз, дезагрегантов. Трудоспособность определяется по результатом нагрузочного ЭКГ-теста.

6.    - Обязательная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение

ограничение нагрузки

назначение пролонгированных нитратов, Р - блокаторов, ИАПФ, аспирина, поляризующей смеси.

7.    Выполнение ВЭМ и ТЭМ возможны не ранее 10-14 дня от момента заболевания при условии положительной клинической динамики ( сокращения или прекращения присту­пов стенокардии).

ЗАДАЧА № 13

Больной П., 45 лет. Поступил с жалобами на боли и припухлость в области правого голеностопного сустава. Из анамнеза выяснено, что болен в течении пяти лет. Острые суставные атаки наблюдаются 3-4 раза в год после обильного приема мясной пищи, алкоголя и проявляются резкими болями в области левой или правой стоп, значительной припухлостью и покраснением кожи над суставами, повышением температуры тела до 38^оС. Суставные атаки продолжаются по 2 - 4 недели, проходят бесследно. Общее состояние удовлетворительное. Рост – 168 см, вес – 86. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 2-му ребру, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца слегка приглушены, акцент II тона на аорте, здесь же слабый систолический шум, не проводящийся на сосуды шеи. Над легкими перкуторный звук легочный, нижние границы подвижны - ± 4 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Ходит свободно. В области наружной лодыжки справа – умеренная припухлость, гиперемия, гипертермия, болезненность. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Общий анализ крови:

Анализ синовиальной жидкости:

желтая, полупрозрачная, лейкоциты 20´10⁶/л (норма 0,2´10⁶/л) с преобладаением нейтрофилов (74%), содержит неидентифицированные кристаллы. При бактериоскопии с окраской по Граму микрофлора не выявлена.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Имеется ли связь между погрешностями в диете и суставным синдромом? Объясните патогенез и особенности суставного синдрома при данном заболевании.

4. Возможно ли поражения внутренних органов при данном заболевании? Какие органы страдают в первую очередь?

5. Какие изменения на R-грамме суставов характерны для данного заболевания?

6.

7. ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 13

8. Суставной синдром.

9. Предварительный диагноз: подагрический артрит.

10. 3. План обследования: СРВ, фибриноген, общий белок и белковые фракции, мочевая кислота сыворотки крови, рентгенография правого голеностопного сустава.

11. 4. Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, деформирующим ос- теоартрозом, реактивным артритом.

12. 5. План лечения: нестероидные противовоспалительные препараты, диета с ограничением мясной, острой, жареной пищи, препараты, снижающие уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

ЗАДАЧА № 14

Больная С.,56 лет. Обратилась с жалобами на боли в коленных суставах при движении, особенно при ходьбе по лестнице вниз, хруст" в суставах. Больна в течение 2-х лет. Заболевание манифестировало болями и припухлостью в дистальных суставах пальцев рук, которые возникали при длительной нагрузке. На холоде побеление кожи и болей в суставах пальцев рук не отмечает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание повышено. Рост 158 см. Вес - 84 кг. Отеков нет. Коленные суставы  деформированы, боли и "хруст" в суставах при сгибании, кожа в области коленных суставов – гиперемирована, местно температура повышена, на пальцах обеих кистей геберденовские узелки. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны умеренно приглушены, соотношение нормальное, шумов нет. ЧСС – 72 уд. в мин. АД – 150/80 мм рт. ст. Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову: 9, 8, 7 см.

Общий анализ крови:

Биохимический анализ крови:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Какие изменения могут быть на R-грамме коленных суставов у этой больной?

4. Играет ли роль избыточный вес в патогенезе данного заболевания?

5. Какие НПВП Вы назначите? Как влияют НПВП на действие гипотензивных препаратов?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 14

Деформирующий остеартроз коленных суставов. НФС-0. Гипертоническая болезнь I ст.

СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции. Кровь на РФ. Общий анализ мочи. R-графия коленных суставов, ЭКГ, глазное дно.

Суставные щели сужены, возможно разрастание остеофитов.

Избыточный вес создает избыточную нагрузку на сустав, может быть фактором риска в развитии ДО.

Диклофенак. При назначении НПВП снижается эффективность гипотензивных препаратов.

ЗАДАЧА № 15

Больная В., 36 лет, поступила в т/о с жалобами на боли в мелких суставах рук и ног, голеностопных, коленных суставах, утреннюю скованность, длящуюся примерно в течение 1 часа. Больна около 6 лет. После перенесенного ОРЗ появились боли, припухлость в мелких суставах рук и ног. В течение 2-х месяцев принимала аспирин, бруфен, отмечала улучшение. В последующем вновь появились припухлость суставов, боли при движении, утренняя скованность.

Объективно: состояние средней тяжести, ходит с трудом из-за значительного ограничения движения в коленных суставах. Отмечается выраженная атрофия мышц на тыле кистей, предплечьях дефигурация лучезапястных суставов и проксимальных межфаланговых суставов кистей рук. Пульс - 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 120/80 мм рт.ст. Границы сердца перкуторно не изменены. Тоны ясные, громкие, шумов нет. Над легкими перкуторно – легочной звук, нижние границы подвижны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Анизоцитоз - +

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

3. Какие методы обследования диагностики значимы в данном случае?

4. Назовите базисные препараты при данном заболевании, показания и противопоказания к назначению.

5. Какие осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта возможны при назначении НПВП. Профилактика осложнений.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 15

Ревматоидный артрит. Полиартрит, медленно прогрессирующее течение, активность II ст. НФС-И.

РФ, СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи. R-графия суставов кистей, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки.

Диагностически значимы рентгенограммы суставов и кровь на РФ.

а). Препараты золота при «классическом» РА и отсутствии висцеральных поражений, б). Метотрексат

в). Аминохинолиновые производные

г). Салазопиридазин

д). Д-пенициламин, если нет поражения почек

5. При назначении НПВП возможно развитие эрозивного гастродуоденита, обострении язвенной болезни желудка и ДПК, развития язв в желудке и ДПК. Для профилактики назначают Н 2 блокаторы гистаминовых рецепторов; НПВП 1 мес. с мизопротолом (простогландин Ei), назначение НПВП избирательно угнетающих синтез простогландинов Е2.

ЗАДАЧА № 16

Больной К., 65 лет, поступил с жалобами на повышение температуры до 38 C, кашель с незначительным количеством мокроты слизисто-гнойного характера, одышку, колющие боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, слабость, утомляемость. Заболевание связывает с охлаждением. В течение недели кашель, затем повысилась температура, и появились боли при дыхании, однако немотивированную слабость и быструю утомляемость отмечал и раньше – в течение 4-5 месяцев. В анамнезе: работа в условиях запыленности (механизатор широкого профиля), курит с 16 лет. При осмотре выявлено: системное увеличение лимфатических узлов - шейных, надключичных и подчелюстных, подмышечных, паховых от 0,7 до 1 см, безболезненные, подвижные, мягко-эластической консистенции. Пульс - 90 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст. Дыхание 26/мин. При сравнительной перкуссии справа ниже угла лопатки - укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания. Аускультативно - дыхание жесткое, прослушиваются сухие свистящие и влажные мелкопузырчатые консонирующие хрипы. Сердце - границы в пределах возрастной нормы, тоны приглушены, шумы не прослушиваются. Печень выступает из-под реберного края на 4 см , селезенка - на 5 см, умеренной плотности, однородной консистенции. Стул и мочеиспускание - без нарушений.

Общий анализ крови:

1. Выделить ведущий синдром.

2. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Объясните возникновение острого осложнения при основном заболевании.

5. Перечислите заболевания, при которых встречается основной синдром.

6. Каковы особенности лечения данного больного.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 16

1.     Синдром генерализованной лимфаденопатии, гепато-спленомегалии и инфильтрации легкого.

2.    Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия. Острая бронхопневмония в нижней доле правого легкого. Хронический бронхит. ДН 1—2 ст.

Развернутый анализ крови и мочи. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Общий анализ мокроты, на идентификацию возбудителя и чувствительность к антибиотикам. УЗИ органов брюшной полости, ФГС, исследование кала на скрытую кровь. Проба Кумбса, сывороточное железо, сахар крови, холестерин, липопротеиды сыворотки, билирубин крови, функциональные пробы печени, исследование крови на раково-эмбриональные антигены.

Больные хроническим лимфолейкозом, как правило, подвержены инфекциям бактериальной природы, частота которых достигает 60%, частота растет с увеличением массы лейкозных клеток. Здесь имеет значение нарушение иммунитета, который при заболе­ваниях легких обеспечивается следующими механизмами:

а). Клеточный иммунитет (альвеолярные макрофаги, Т-лимфациты) б). Гуморальный иммунитет (В-лимфоциты, IgA, участвующих в защите от виру­сов, IgG в крови, аглютинирующие бактерии, нейтрализующией бактериальные ток­сины, активизирующие комплимент);

в). Полиморфноядерные нейтрофилы.

Естественно при хроническом лимфолейкозе эта защита не обеспечивается. Кроме то­го у больного есть провоцирующие факторы:

курение;

работа в условиях запыленности, что нарушает мукоцилиарный клиренс и трахиобронхиальную секрецию антибактериальных веществ (ос-антитрепсин, лизоцим, лактоферрин и т.д.).

5.    Лимфогранулематоз, инфекционный мононуклеоз, системная красная вол- чанка, генерализованный карциноматоз, туберкулез, саркоидоз.

6.    Антибиотики, муколитики, эуфиллин, гемодез, реополиглюкин. При купировании острой пневмонии — циклофосфан или лейкеран. При наличии положительной пробы Кумбса и прогрессировании анемии — преднизолон 10— 20 мг.

7.    Так как при диагнозе «хронический лимфолейкоз» больному потребуется цитостатики, гормоны, что приводит к иммунонекомпетентности, то антибиотикотерапия должна быть мощной, широкого спектра.

ЗАДАЧА №17

Больной В. 32 г. поступил с жалобами на появление на шее с обеих сторон плотных, величиной до горошины опухолевидных образований (обнаружил случайно в бане), которые постепенно увеличились до размеров боба и слились в опухолевидное образование, больше справа. В поликлинику обратился в связи с появлением кожного зуда, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, по ночам сопровождающаяся потливостью. В анамнезе - работает грузчиком, злоупотребляет алкоголем, курит. Отмечает, что при употреблении алкоголя образования на шее становятся болезненными, усиливается кожный зуд. За последний месяц похудел на 5 кг.

При обследовании в стационаре выявлено: повышение температуры тела до 37.8 -38,9° С, увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов с обеих сторон от 0.5 до 1 см, они плотные, подвижные, слегка болезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Пульс - 86 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД -140/90 мм рт. ст. В легких и сердце изменений при физикальном обследовании не выявлено. Печень не увеличена, селезенка выступает из-под края левой реберной дуги на 5 см, край ее плотный.