Повреждение тканей забрюшинного пространства

Наиболее часто встречаются забрюшинные гематомы, возникающие при прямой закрытой травме поясничной области, живота, падении с высоты. Травма может быть без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления забрюшинной гематомы зависят от количества излившейся крови, а также от характера повреждений костей и внутренних органов. При небольших гема­томах, в случае сочетанной травмы, на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов. Обширные гематомы обычно сопровожда­ются шоком и внутренним кровотечением, наблюдаются симптомы раздра­жения брюшины и пареза кишечника. Диагностика забрюшинной гематомы довольно сложна, особенно при сочетанной травме с повреждением внут­ренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или ободочной кишки. Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшин-ного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вме­шательство.

Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных забо­леваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Вы­деляют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреати­те). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клет­чатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойни­ков забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные труд­ности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, харак­терные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая темпера­тура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повы­шенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведе­ние бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрак­тура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагно­стике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей при­меняют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмо­ны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ.

Опухоли забрюшинного пространства

Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3%). Большинство опухолей (60—85%) злокачественные. Выделяют три группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эм­бриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли име­ют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома, лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы раз­личного гистологического строения. Липомы больших размеров со време­нем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального про­исхождения наблюдаются у 75% больных. Опухоли нейрогенного происхо­ждения составляют 24%. Мезодермальные опухоли возникают из жировой клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладкомышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединитель­ной ткани.

Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опухоль нередко обнаруживает сам больной, когда она достигает больших раз­меров и становится доступной для пальпации. Опухоль больших размеров иногда вызывает тупые боли, похудание, слабость. Наиболее информатив­ным исследованием в диагностике опухолей является ультразвуковое иссле­дование и компьютерная томография. Внутривенная урография позволяет выявить изменение местоположения мочеточника при опухоли. О сдавле-нии нижней полой вены можно судить по данным кавографии.

Лечение оперативное. Опухоль удаляют единым блоком вместе с окру­жающей ее жировой клетчаткой. При таком методе пятилетняя выживае­мость достигает 67%, при частичном удалении опухоли больные умирают в ранние сроки, иногда наступает улучшение после облучения и химиотера­пии.

Фиброз забрюшинной клетчатки

Этиология заболевания неизвестна. Его относят к аутоиммунным идиопатическим заболеваниям. Неспецифический фиброз бывает в средостении (медиастинальный фиброз), в щитовидной железе (зоб Риделя), в желчных путях (склерозирующий холангит). Процессы, протекающие в пораженных органах, одинаковы и, воможно, являются проявлением одной и той же бо­лезни в разных органах.

Ретроперитонеальный фиброз проявляется в основном рубцовым сдавле-нием мочеточников, нарушением оттока мочи, расширением лоханок по­чек. При осложнениях инфекцией мочевыводящих путей возможно разви­тие уросепсиса.

Клинические симптомы болезни зависят от степени сдавления мочеточника, наличия инфекции в мочевыводящих путях и нарушения оттока мочи. Они могут варьировать от легких проявлений в виде болей в поясничной области, гидронефроза, расширения мочеточника выше уровня сдавления его до уре­мии и уросепсиса. Диагноз устанавливают на основании данных внутривен­ной урографии. Мочеточник бывает сдавлен на различном протяжении, рас­ширен выше сдавления фиброзной тканью, оттеснен в медиальном направле­нии. В почках выявляется гидронефроз. Болезнь обычно бывает двусторонней и симметричной, но встречается и одностороннее сдавление мочеточника.

Лечение. В легких случаях, когда сдавление мочеточника является мини­мальным, проводится терапия кортикостероидами. Пациентам рекоменду­ют прекратить прием других препаратов, за исключением тех, без которых может возникнуть ухудшение другого заболевания. Резко выраженное сдав-ление мочеточника является показанием к оперативному лечению.

Глава 27 НАДПОЧЕЧНИКИ

Надпочечник (glandula suprarenalis; epinephros) является парным эндокринным органом, расположенным забрюшинно на уровне Th_xl__XM—L„ латеральнее позвоночника, непосредст­венно у верхнего полюса правой и левой почек. Правый надпочечник обычно меньше левого. Он имеет треугольную или пирамидальную форму, обращен основанием к почке и интимно предлежит к правой доле печени, диафрагме, нижней полой вене, почечной вене. Левый над­почечник имеет лунообразную или серповидную форму, располагается ниже правого и больше по медиальному краю почки. Он граничит с дном желудка, селезенкой, хвостом поджелудочной железы, диафрагмой, селезеночной веной и артерией, аортой и левой почечной веной. Ме-диальнее обоих надпочечников локализуются полулунные ганглии солнечного сплетения. Над­почечники находятся между листками околопочечной фасции и отделены от почки тонким слоем жировой клетчатки. Покрывающая их тонкая фасция отдает внутрь надпочечниковой железы многочисленные перегородки, несущие сосуды.

Знание топографо-анатомических взаимоотношений надпочечниковых желез с окружаю­щими органами важно для правильной интерпретации результатов методов топической диаг­ностики (УЗИ, КГ, МРТ), выбора оптимальной техники оперирования в сложных условиях, обусловленных глубоким залеганием надпочечников в тесном окружении жизненно важных органов.

Размеры надпочечника взрослого человека составляют в вертикальном направлении 4— 5 см, в поперечном — 2—3 см, в переднезаднем 0,4—0,6 см; масса — 4—6 г — существенно не зависит от пола, возраста и массы тела человека.

Кровоснабжение. Обильное кровоснабжение надпочечников обеспечивается большим чис­лом мелких артерий, берущих начало от нижней диафрагмальной артерии, аорты и почечной артерии.

Перфузия кровью надпочечниковых желез в нормальных условиях осуществляется со ско­ростью 5 — 1 0 мл/мин на 1 г ткани, значительно увеличиваясь при стрессовых состояниях. В противоположность артериальному кровоснабжению надпочечники, как правило, дренируют­ся одной (центральной) веной, отходящей в области ворот железы. Правая центральная вена короче (5—6 мм) и впадает непосредственно в нижнюю полую вену, реже — в правую почеч­ную. С левой стороны надпочечниковая вена длиннее (2—3 см) и впадает в нижнюю диафраг-мальную либо непосредственно в левую почечную вену. Центральные вены надпочечников при ранении не спадаются, что может повлечь достаточно обильное кровотечение.

Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные непосредственно око­ло надпочечников, в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

Богатая по отношению к их массе симпатическая и парасимпатическая иннервация надпо­чечников превосходит другие органы.

Эктопическая надпочечниковая ткань (может содержать только корковое или мозговое вещество) встречается в жировой клетчатке, рядом с основной железой, а также в области сол­нечного сплетения, других симпатических сплетениях, в яичке или яичнике, семявыносящем протоке, круглой связке матки, печени, почке, мочевом пузыре. Эктопия мозгового вещества (экстрамедуллярная хромаффинная ткань) более подробно описана в разделе "Феохромоцитома".

В надпочечнике различают корковое вещество (желтого цвета) и мозговое вещество (корич­невого цвета). В корковом веществе при микроскопическом исследовании выделяют три зоны — клубочковую (наружную), пучковую и сетчатую. Основные сведения по функциональной мор­фологии надпочечниковых желез представлены в табл. 27.1.

В корковом веществе надпочечников происходит биосинтез кортикостероидов, являющихся производными последовательно холестерина и прегненолона. Выделено по­рядка ста подобных соединений; вместе с тем лишь немногие из них являются биологически активными. Их можно разделить на три основные группы — глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые гормоны (андрогены и эстрогены). Регуляция синтеза и секреции глюкокортикоидов и половых гормонов находится под контролем суточного ритма адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) и осуществляется по принципу отрицательной обратной связи.

Таблица 27.1. Функциональная морфология надпочечников

П р и м е ч а н и е . В процентах указан примерный объем.

* Количество андрогенов, синтезируемых у мужчин, очень мало.

Основную роль в механизме регуляции секреции минералокортикоидов отводят ренинан-гиотензиновой системе. Такие факторы, как кровотечение, потеря натрия, обезвоживание, приводят к снижению артериального давления и уменьшению перфузии почек кровью, что. в свою очередь, увеличивает выделение ренина клетками юкстагломерулярного аппарата. Под действием повышенной активности ренина происходит превращение ангиотензина I, синтези­руемого в печени, в ангиотензин II, который и оказывает стимулирующее действие на продук­цию альдостерона. Полагают, что имеется обратная отрицательная связь, посредством которой ангиотензин II и альдостерон угнетают выделение ренина. Гипонатриемия или гиперкалиемия, вероятно, имеют прямое стимулирующее влияние на кору надпочечников, повышая продук­цию альдостерона. Некоторым стимулирующим эффектом на секрецию альдостерона обладает и АКТГ.

Основным местом приложения физиологического действия минералокортикоидов (орга-ны-"мишени") являются почки, а также потовые и слюнные железы, желудок и толстая кишка. Альдостерон обусловливает задержку в организме натрия и воды, выделение калия и водорода, а также оказывает слабое глюкокортикоидное действие.

Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови за счет глюконеогенеза в пе­чени и уменьшения ее утилизации на периферии (контринсулярное действие). Они увеличи­вают распад белка в мышцах и других органах и замедляют его синтез (катаболический эф­фект). Действие глюкокортикоидов на жировой обмен характеризуется перераспределением подкожной жировой клетчатки, ее отложением в области лица и шеи, увеличением липолиза. Они также обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом. Совместно с катехоламинами и альдостероном глюкокортикоиды поддерживают нормальное артериальное давление. Кортизол обладает также умеренной минералокортикоидной активностью. Имеются данные о стимуляции глюкокортикоидами секреции глюкагона и угнетении секреции инсу­лина.

Секреция кортизола, равно как и АКТГ, в норме подчиняется определенному суточному ритму — максимальный уровень гормона в крови отмечается в утренние часы (6—8 ч), мини­мальный — в ночное время.

Мозговое вещество надпочечников содержит два вида больших хромаффинных кле­ток, секретирующих катехоламины. Одни клетки выделяют адреналин, другие норадреналин. Ис­ходным веществом для синтеза катехоламинов служит тирозин. На долю адреналина приходится около 80% синтезируемых катехоламинов, при этом вне мозгового вещества надпочечников он не образуется. Мозговое вещество надпочечников и симпатическая нервная система имеют нейроэктодермальное происхождение. Поэтому надпочечники не являются единственным местом синтеза катехоламинов, а их удаление не приводит к катехоламиновой недостаточности (см. раз­дел "Феохромоцитома"). Биосинтез катехоламинов происходит в хромаффинных клетках ЦНС, других органов, адренергических симпатических волокнах постганглионарных нейронов. Кате-холамины, являясь нейротрансмиттерами, опосредуют функцию ЦНС и симпатической нервной системы, принимают значимое участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Выделение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников и окончаний ветвей симпати­ческой нервной системы осуществляется под влиянием физиологических стимулов — стресса, психической и физической нагрузки, гиперинсулинемии, гипогликемии, гипотонии и т. п.

Физиологическое влияние катехоламинов на клеточном уровне осуществляется через мно­гочисленные α- и β-адренергические и дофаминергические рецепторы, расположенные прак­тически во всех органах и тканях (гипоталамус, гипофиз, сердце, сосуды, бронхи, желудок, ки­шечник, печень, почки, мочевой пузырь, жировая ткань, поперечнополосатая мускулатура, поджелудочная, щитовидная железа и др.). Конечными продуктами обмена катехоламинов яв­ляются ванилинминдальная и гомованилиновая кислоты, которые экскретируются с мочой.

В клинической практике хирурги наиболее часто встречаются с различными новообразованиями надпочечников. Опухоли надпочеч­ников могут быть доброкачественными и злокачественными, гормо­нально-активными с характерными, порой весьма яркими клиниче­скими проявлениями и — чаще — гормонально-неактивными, оказы­ваясь случайной находкой в ходе обследования пациента по поводу другого заболевания.