Типичные формы острого аппендицита

Аппендицит — воспалительное заболевание, поэтому крайне важно с са­мого начала обследования на основании оценки клинических и лаборатор­ных данных установить вариант ответной реакции организма больного на воспаление. В начале развития процесса реакция организма строго контро­лируется иммунной системой и носит местный защитный характер. Но при деструктивном аппендиците может возникнуть синдром системной реакции организма на воспаление. Для него характерно повышение температуры те­ла выше 38°С, увеличение частоты дыхания выше 20 в 1 мин, учащение пульса выше 90 в 1 мин, лейкоцитоз выше 12 000 или палочкоядерный сдвиг выше 10%. Далеко не всегда эти признаки обнаруживают одновременно.

Так, при нарушении функции двух органов (присутствуют 2 критерия) тя­жесть воспалительной реакции оценивают как легкий синдром. В этом слу­чае врач обязан обратить на это серьезное внимание, воспринять как сим­птом тревоги и определять указанные критерии каждые 2—3 ч. При нару­шении функции трех органов (обнаружены 3 критерия) состояние больного следует оценивать как среднетяжелое, а при 4 симптомах — как тяжелое. Определение указанных параметров в процессе наблюдения за больным яв­ляется строго обязательным, так как позволяет судить о нарастании тяжести воспаления и необходимости принятия срочных мер для лечения.

При остром катаральном аппендиците, встречающемся у 3—5% боль­ных, заболевание обычно начинается с появления тупой, давящей, реже схваткообразной боли в эпигастрии или по всему животу без определенной локализации. Эта боль причиняет пациенту дискомфорт. Через некоторое время боль мигрирует в правый нижний квадрант живота и усиливается, иногда сопровождаясь тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние больного остается удовлетворительным. Температура тела не повышена, та­хикардии нет. В правой подвздошной области определяют незначительное мышечное напряжение и локальную болезненность. Симптом Щеткина— Блюмберга у большинства больных отрицательный, в то время как другие признаки (Бартомье, Ситковского, Ровсинга) выявляются достаточно отчет­ливо. В общем анализе крови — незначительный лейкоцитоз (10—12 • 10⁹/л).

В связи с отсутствием специфических патологоанатомических измене­ний в отростке многие врачи отвергают такой диагноз. В сомнительных слу­чаях целесообразно установить наблюдение за больным с измерением тем­пературы тела, пульса и лейкоцитоза. Нарастание отмеченных изменений свидетельствует о прогрессировании воспаления в отростке, что позволяет уточнить диагноз.

Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма (75— 85%), которую обнаруживают при поступлении больных в стационар. Для него характерна интенсивная постоянная боль, которая четко локализуется в правой подвздошной области, часто принимая пульсирующий характер. Больные жалуются на выраженную тошноту, рвота возникает редко, язык обложен. Наблюдают умеренное отставание при дыхании правого нижнего квадранта живота. Здесь же при пальпации обнаруживают кожную гипере­стезию и выраженное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Глу­бокая пальпация этой области сопровождается значительной болезненно­стью, отчетливо проявляются основные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровсинга) и другие симптомы, характер­ные для острого аппендицита (Воскресенского, Ситковского, Бартомье). Температура тела фебрильная (37,6—38,2°С), пульс 80—90 в 1 мин, количе­ство лейкоцитов 12—15 • 10⁹/л. Реакция организма на воспаление при флег-монозном аппендиците не носит черты системной. Имеется четкая тенден­ция к локализации воспаления. Лишь 1—2 признака могут указывать на присутствие SIRS.

Гангренозный аппендицит характеризуется гибелью чувствительных нерв­ных окончаний в стенке отростка, и вследствие этого субъективное ощуще­ние боли значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть. На фоне нарастающей интоксикации (бледность кожи и слизистых оболочек, адинамия, выраженная тахикардия — 100—120 ударов в 1 мин) может поя­виться эйфория и неадекватная самооценка. На фоне тошноты возникает повторная рвота. Язык сухой, обложен. При исследовании живота обращает внимание несоответствие — незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, перистальтические шумы ослаблены. Симптомы "острого живота" положительные. Температура тела обычно вы­ше 38°С, но нередко бывает нормальной или даже пониженной. Несоответ­ствие частоты пульса уровню температуры тела — характерный для гангре­ны отростка признак ("токсические ножницы"). Количество лейкоцитов не­значительно повышено (9—12 тыс.) или находится в пределах нормы, но об­ращает внимание значительный сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону увеличения юных форм нейтрофилов. При гангренозном и перфоративном аппендиците воспаление распространяется на значительную часть брюши­ны, развивается синдром системного ответа на воспаление, который сигна­лизирует о возможности появления распространенного перитонита и сеп­сиса.

Отличительным признаком перфоративного аппендицита является воз­никновение резчайшей боли в правой подвздошной области. Это особенно заметно на предшествующем фоне фазы "мнимого благополучия" при ган­гренозном аппендиците и с трудом различимо при исходно интенсивной, пульсирующей, дергающей боли у больных флегмонозным аппендицитом.

Затем боль становится постоянной, а интенсивность ее непрерывно на­растает. Возникает повторная рвота. Наблюдается значительная тахикардия, язык сухой, обложен. Умеренная резистентность мышц брюшной стенки сменяется выраженным разлитым напряжением, вплоть до развития "доско-образного живота". С течением времени вздутие живота нарастает, пери­стальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины выявляются на все большей поверхности брюшной стенки (справа налево и снизу вверх). Температура тела значительно повышается, отмечаются гектические размахи. Количество лейкоцитов, как правило, резко повышено, но иногда несколько снижено, что сопровождается резким нейтрофильным сдвигом влево.