ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ  МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 65

1. Анализ крови: эритроциты - 2,85 х 10 /л, Нв - 80 г\л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 7,3 х10 /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 21%, моноциты - 7%, СОЭ - 20 мм/час.

2. Биохимия: сывороточное железо - 2,8 мкмоль\л, кальций - 1,5, натрий - 130, калий - 4,5 ммоль\л. Общий белок - 56 г/л, альбумины - 46%, альфа1 - 6%, альфа2 - 10%, бета - 14%, гамма-глобулины - 24%. Холестерин - 2,6 ммоль/л.

3. Сахарная кривая: натощак - 4,0 ммоль\л, через час - 5,2 ммоль\л, через 2 часа - 4,6 ммоль\л.

4. Анализ мочи - без патологии.

5. Копрограмма: обнаружено много жирных кислот, мыл, умеренное количество мышечных волокон с поперечной исчерченностью.

6. Микропейзаж кала - bifidum - 10, coli - 10 , из них 70% c гемолитическими свойствами, Staphyl. - 10

7. Рентгенологическое исследование: дистония тонкой кишки, замедленный пассаж бария, утолщение складок тонкой кишки, уровни жидкости и газа.

8. Гистология слизистой оболочки дистального отдела ДПК: укорочение ворсинок, их деформация, встречаются сросшиеся ворсинки. Подслизистый слой инфильтрирован мононуклеарными элементами и лимфоцитами.   

9. Флюорография - без патологии.

10. Биохимия крови: холестерин - ммоль\л, общий билирубин -, прямой - , непрямой - мкмоль\л. АСТ - ед, АЛТ - ед. Натрий - мкмоль\л, калий - мкмоль\л, кальций - мкмоль\л. Сахар крови -ммоль\л.

11. УЗИ органов брюшной полости - без патологических изменений.

З А Д А Ч А N 66

Больной А, ветеринарный врач 50 лет, поступил сжалобами на отсутствие аппетита, слабость, зуд кожных покровов, одышку, увеличение живота в течение последнего месяца ,боли в ногах.

В анамнезе: злоупотреблял алкогольными напитками Последние три года периодически отмечалась умеренная желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и темным окрашиванием мочи, проходящая самостоятельно.

Объективно: больной пониженного питания, кожа желтушная со следами расчесов, тургор снижен, на груди и спине сосудистые звездочки. Дрожание рук, контрактура Дюпюитрена. Со стороны сердца, легких - патологии не выявлено.

 Живот увеличен в объеме за счет асцита, пупочная грыжа. Печень и селезенку пальпировать не удается из-за асцита. Стул кашицеобразный, 2 раза в день.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 66

1. Диагноз: Алкогольный цирроз печени. Неактивная фаза.                        
Стадия декомпенсации. Портальная гипертензия 3 ст. Асцит.
Умеренный холестатический синдром.
Эрозивный гастрит антрального отдела.
Алкогольная нефропатия.

2. Обследование:
- анализ крови общий
- анализ мочи общий
- копрограмма
- исследование крови на креатинин , холестерин , фибриноген , глюкозу ,сывороточное  железо.
- анализ крови на маркеры вирусного гепатита.
- УЗИ органов брюшной полости.
- стернальная пункция.
- консультация невропатолога.
- флюорография

3. Дифференциальный диагноз:
- хронический гепатит.
- болезни накопления ( гемохроматоз , жировая дистрофия , болезнь Вильсона- Коновалова)

4. Лечение
- витамины (В12 , аскорбиновая к-та , В1 , В6 , фолиевая к-та )
- сорбенты и обволакивающие
- Н2-гистаминоблокаторы
- мочегонные средства
- дезинтаксикационная терапия .

      ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 66

1. Анализ крови: эр. - 3.0 х 10 \л, Нв - 80 г\л, ц.п. - 1,1, лейкоциты - 10 х 10 \л, СОЭ - 30 мм\ч, макроцитоз.

2. Анализ мочи: уд. вес - 1017, белок 0,33 г\л, эр. - 4-5 в поле зрения

                3. Копрограмма: р-я Грегерсена - отриц. Нейтральные жиры - много. Мышечные волокна

неизмененные - много. Внеклеточный крахмал - большое количество.

3. Биохимия крови: холестерин - 6,5 ммоль\л, Сахар крови -5,5 ммоль\л. ПТИ - 76%, альбумины - 41%, гамма-глобулины - 21%, билирубин - 69,5 мкмоль\л (прямой 56 мкмоль\л), АсТ - 28 МЕ, АлТ - 35 МЕ, гаммаглютаматтранспептидаза - 240 МЕ ( норма - 160 МЕ), креатинин - 70 мкмоль\л, сывороточное железо - 16 мкмоль\л.

4. Маркеры вирусного гепатита HBS-Ag (-), PHK-HCV (-), антитела к HCV (-).

5. При фиброгастроскопии выявлено расширение вен в дистальной трети пищевода, 2 неполные эрозии в антральном отделе желудка.

6. Флюорография - без патологии.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени, селезенки. Портальная вена 1,5 см, селезеночная 1,1 см. Асцит. Поджелудочная железа - в проекции головки - ккальцинаты.

З А Д А Ч А N 67

Больной С., 26 лет, токарь, жалуется на интенсивные боли режущего характера в эпигастрии с иррадиацией в спину. Боль возникает в 5 часов утра, после завтрака успокаивается, но спустя 2-2,5 часа вновь усиливается. Часто отмечаются рвоты натощак жидким желудочным содержимым с последующим ощущением «оскомины» на зубах.

Болеет 2 года. Дважды обследовался, лечился в гастроэнтерологическом отделении с кратковременным улучшением состояния на 5-8 месяцев.

 В анамнезе - инфекционный гепатит в возрасте 4 лет, часто болеет ОРВИ. Отец страдает хроническим гастритом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы влажные, холодные. Поверхностная болезненность кожи слева от I-III поясничных позвонков. Со стороны легких и сердца - данные без особенностей. Язык красный, склеры субиктеричны. Живот напряжен в эпигастрии под мечевидным отростком, здесь же определяется локальная болезненность, положителен симптом Менделя. Отрезки толстого кишечника безболезненны. Край печени выступает на 2 см, слегка уплотнен, безболезнен. Зона Шоффара нечувствительна. Селезенка не увеличена.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

3. Рекомендуемое лечение на данном этапе.

4. Врачебная тактика по дальнейшему ведению больного.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 67

1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка с низкой локализацией   язвы, осложненное течение: компенсированный стеноз пилорического отдела желудка, повышенное кислотообразование. Реактивный гепатит .

2. Обследование :
- анализ крови общий
- анализ мочи общий
- копрограмма
- флюорография
- анализ крови на общий белок и фракции, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, холестерин, СРБ, сывороточное железо
- рентген желудка для оценки проходимости пилорического отдела желудка
- рН-метрия
- ФГДС с биопсией
- УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальный диагноз:
- рак желудка
- туберкулез желудка и 12-перстной кишки

4. Лечение
- Стол 1
- препараты, подавляющие агрессивные свойства желудочного сока
- блокаторы М-холинорецепторов
- блокаторы Н2-гистаминорецепторов
- омепразол
- антибактериальные препараты
- препараты , повышающие защитные св-ва слизистой оболочки гастродуоденальной зоны ( вентер , де-нол )
- белковые препараты , активные репаранты ( солкосерил ) , анаболические гормоны, ГБО-терапия

 Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 67

1. Общий анализ крови: Нв - 160 г\л, эр. - 3,5 х 10 \л, ц.п. - 0,96, лейк. - 6,9 х 10 \л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%, СОЭ - 3 мм\ч.

2. Анализ мочи без патологии.

3. Сахар крови - 6,2 ммоль\л.

4. Копрограмма - кровь не обнаружена.

5. Рентгеноскопия желудка: пищевод проходим. В желудке натощак гиперсекреторный слой жидкости, гиперсегментирующая перистальтика. Кратковременная задержка бария у привратника с последующим быстрым продвижением бария по привратнику. Гипермобильность луковицы двенадцатиперстной кишки. Через 45 минут в желудке 2\3 дозы бария.

6. ФГДС - пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке большое количество жидкости и слизи. Складки слизистой четко не прослеживаются. Проведение зонда через антральный отдел желудка затруднено. Луковица двенадцатиперстной кишки без видимой патологии.

7. Де-нол - тест положительный.

8. РН - метрия желудочного содержимого: содержимое натощак в корпусном и антральном отделах кислой реакции. В базальной и стимулированной фракциях отмечается непрерывное кислотообразование: рН в корпусном отделе 1,4-1,3; рН в антральном отделе 1,2-1,3; отмечается декомпенсированное слизеобразование.

9. Флюорография - без патологии.

10. Биохимия крови: холестерин - 7,2 ммоль\л, общий билирубин -28,6, прямой - 22,2, непрямой - 6,4 мкмоль\л. АСТ - 66 ед, АЛТ - 84 ед. Сывороточное железо - 38 мкмоль\л. СРБ (+).

11. ЭКГ - синусовый ритм 76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Патологии нет.

З А Д А Ч А N 68

 Больная М., 44 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту, повышение температуры тела до 37,5 С, запоры.

В анамнезе плохая переносимость жирной пищи и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, беспокоящие в течение последних 5 лет.

При осмотре: больная повышенного питания.

Объективно: кожный покров обычной окраски со следами расчесов на животе и спине. Краевая иктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное с частотой 18 в минуту. Язык влажный, обложен у корня коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Размеры печени по Курлову - 12х 10х8 см. При пальпации печень плотно-эластической консистенции, болезненная. Селезенка не увеличена. Область почек безболезненна. Стула не было 2 дня.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

                                    Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 68

1. Диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения. Дискинезия желчевыводящих путей: гипертония сфинктера Одди и гипотония желчного пузыря. Реактивный гепатит.

2. Обследование:
анализ крови общий
анализ мочи общий
копрограмма
диастаза мочи
ЭГДС
дуоденальное зондирование
флюорография
УЗИ брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
- дуоденит
- холангит
- панкреатит
- гепатит

Лечение:
1) диета
2) антибиотики
3) спазмолитики
4) желчегонные препараты
5) антигистаминные препараты
6) слабительные средства
7) дезинтоксикационная терапия

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 68

1. Анализ крови: эритроциты - 4,5 х 1012 /л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 10,8 х109 /л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 30 мм/час.

2. Анализ мочи: уд.вес - 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 2-3 в поле зрения.

3. Биохимия: Общий билирубин - 28 ммоль/л, прямая фракция - 24,0 ммоль/л, холестерин - 7,0 ммоль/л, АСТ - 86 ед ( норма - 65 ед ), АЛТ - 80 ед ( норма - 45 ), щелочная фосфатаза - 80 МЕ ( норма - 40-60 МЕ ).

4. Ультразвуковое исследование: желчный пузырь с нефиксированным перегибом в теле, размер его 10 см, стенка толщиной 4 мм, двухконтурная в области дна. Общий желчный проток 5 мм. Печень: сагиттальный размер 14 см, эхоуплотнена.

5. Дуоденальное зондирование: I 5 минут - 4,0 мл; минут - 4,0 мл; минут - 4,3 мЛ.
II        7 минут
III       5 минут - 10 мл
IV      30 минут - 90 мл
V       10 минут - 15 мл.
Остаточная желчь - 45 мл. pH желчи- -5,0.
При микроскопическом исследовании - в порции В много лейкоцитов, слизи, кристаллы холестерина.

6. Флюорография - без патологии.

ЭКГ - синусовый ритм,76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

З А Д А Ч А N 69

Больная А., 38 лет, работает продавцом в продуктовом магазине. В течение последних 3 лет отмечает периодически (после подъема тяжестей и особенно после частых наклонов туловища вниз) ухудшение самочувствия: появление пульсирующей головной боли, сопровождающиеся чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью в верхней половине тела.

При амбулаторном осмотре АД - 120\80 мм рт.ст. ЧСС - 78 в минуту. За последние 6 месяцев отмечает похудание на 4 кг, учащение приступов головной боли и сердцебиения, особенно после переедания.    

При очередном ухудшении самочувствия вызван врач «Скорой помощи». При осмотре выявлено: АД - 220\130 мм рт.ст. ЧСС - 180 в минуту. Температура тела - 37,8 С, бледность кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось кратковременное синкопальное состояние.

Проведенная гипотензивная терапия (верапамил в\в, лазикс в\в) эффекта не дали. Больная госпитализирована в кардиологическое отделение . При обследовании больной выявлено: в анализе крови: лейкоциты - 10 х 10 \л, лимфоцитов - 16%, эозинофилов - 6%. Сахаркрови натощак - 7,2 ммоль\л, К - 6,2 ммоль\л, Na - 138 ммоль\л. В моче: белок - 0,66%, эритроциты - 6-8-10 в поле зрения, сахар 0,5%. На ЭКГ - синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Заключение окулиста: нейроретинопатия. При суточном мониторировании АД - 120\80 - 126\75 мм рт.ст.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 69

1.  Диагноз: Феохромоцитома. Кризовая форма. Криз.

2.  Диагностика:
1) УЗИ надпочечников, почек, грудного и брюшного отделов аорты, мочевого пузыря
2) Рентгенотомография почек и надпочечников
3) Исследование мочи на количественное содержание норадреналина, адреналина, ванилилминдальной кислоты
4) Проба с тропафеном при кризовой форме

3. Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией, гипертонической болезнью, другими симптоматическими гипертензиями.

Лечение: терапия при кризе:
- альфа-адреноблокаторы, при необходимости добавить бета-блокаторы (празозин,фентоламин,обзидан).При отсутствии метастазов - хирургическое лечение.В случае неуправляемой гемодинамики - экстренное хирургическое вмешательство

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 69

1. Анализ крови: Нb - 120 г\л, ц.п. -0,8, эр-3.4 х 1012\л, лейк. 10 х 109\л, лимфоцитов - 16%, эозинофилов - 6%. СОЭ - 26 мм\ч.

2. Анализ мочи: уд.вес - 1016, реакция кислая, белок - 0,66%, сахар 0,5%, лейк. 3-4 в поле зрения, эритроциты - 6-8-10 в поле зрения.

3. Биохимия: Сахар крови натощак - 7,2 ммоль\л, К - 6,2 ммоль\л, Na - 138 ммоль\л.

4. Ванилилминдальная кислота в моче - 15 мг за 24 часа (норма - 7,5 мг)

5. На ЭКГ - синусовая тахикардия, неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

6. Заключение окулиста: нейроретинопатия.

7. При суточном мониторировании АД - 120\80 - 126\75 мм рт.ст.

8. Флюорография - без патологии.     

9. УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без особенностей. Почки расположены обычно. Чашечно-лоханочный комплекс без изменений. Над правой почкой определяется негомогенное образование в диаметре 2,5 см.

10. Рентгеновская компьютерная томография: над правой почкой имеется округлое образование размером примерно 3 см.

З А Д А Ч А N 70

Больная А., 45 лет, жалуется на чувство тяжести и распирания в эпигастрии сразу после приема пищи, пониженный аппетит, общую слабость, запоры, чередующиеся с поносами. Более 10 лет лечилась по поводу какого-то заболевания желудка. На диспансерном наблюдении не состоит. Ухудшение состояния отмечает в течение недели. За врачебной помощью не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Нормального питания. Кожа чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот внешне не изменен, активно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезнен в подложечной области. Большая кривизна желудка на 2 см ниже пупка. Печень у края реберной дуги. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 70

1. Диагноз: Хронический гастрит, тип А, в стадии обострения, со сниженной кислотообразующей функцией, анемический синдром.

2.  Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) сывороточное железо
5) анализ желудочного сока
6) рН-метрия
7) рентген желудка
8) ФГДС
9) флюорография
10) биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием
11) с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков - отпечатков, полученных из боптатов
12) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
- панкреатит
- холецистит
- дуоденит

4. Лечение:
1) диета 2
2) полиферментные препараты (фестал, энзистал, панзинорм и др.)
3) витаминотерапия: В12 с фолиевой кислотой, С
4) солкосерил в\м
5) никотиновая кислота
6) в\в капельно р-ры альбумина, аминокислот в сочетании с анаболическими стероидами
7) устранение диспептических расстройств: реглан, эглонил
8) препараты железа
9) физиотерапия: аппликации озокерита, диатермия, электрофорез с лекарственными препаратами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 70

1. Общий анализ крови: Нв - 106 г\л, эритроциты - 3,2 х 1012 \л, ц.п. - 1,0, ретикулоциты - 1%, лейкоциты - 6,4 х 109 \л, СОЭ - 16 мм\ч.

2. Общий анализ мочи: уд. вес - 1024, лейкоциты - 1-2-3 в поле зрения, белка, сахара нет.

3. Сывороточное железо - 9 мкмоль\л.

4. Хеликобактер в мазках-отпечатках, полученных из биоптатов не обнаружен.

5. Реакция Грегерсена отрицательная.

6. Анализ желудочного сока (метод фракционного непрерывного зондирования): базальная секреция дебит соляной кислоты                                                          - 0,8 ммоль\л,       стимулированная секреция  - 1,2 ммоль\л.

7. рН - метрия: рН в корпусном отделе - 7,2; рН в антральном отделе - 7,7; после стимуляции гистамином реакции нет.

8. Рентгенологически определяется выраженная сглаженность складок слизистой, большая кривизна желудка на уровне гребешковой линии.

9. ФГДС - пищевод не изменен. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество жидкости и слизи. Складки слизистой не утолщены. Слизистая желудка розовая, пятнистая. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена.

Флюорография - без патологии.

З А Д А Ч А N 71

Больной М., 38 лет, жалуется на изжогу, кислую отрыжку, кислый привкус во рту, боль ноющего характера , почти постоянную, уменьшающуюся после еды.

Имеет вредные привычки: курит более 15 лет, алкоголь употребляет часто. Работа связана с частыми командировками. Питается нерегулярно.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает в течение 1,5 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Питание понижено (рост 182 см, масса тела 68 кг). Язык густо обложен налетом желто-белого цвета. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при глубокой пальпации в пилородуоденальной зоне. Печень увеличена на 3,5 см, поверхность гладкая, несколько плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не увеличена. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 71

1. Диагноз: Хронический гастрит, ассоциированный с Нр в стадии обострения. Повышенная кислотообразующая функция желудка. Реактивный гепатит.

2. Дообследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) исследование функции печени ( трансаминазы, билирубин, холестерин, протромбиновый индекс)
5) анализ желудочного сока
6) рН-метрия
7) рентген желудка
8) ФГДС
9) флюорография
10) биопсия слизистой желудка с гистологическим исследованием
11) с целью исключения хеликобактериоза исследования мазков - отпечатков, полученных из боптатов
12) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальный диагноз:
- хронический гепатит
- дуоденит
- язвенная болезнь

Лечение:
- диета (исключение продуктов с раздражающим влиянием на слизистую оболочку)
- подбор медикаментов по одной из трех схем:
- «Двойная»-де-нол+метронидазол
- де-нол + тетрациклин
- «Тройная»- де-нол + тетрациклин +                                  
- метронидазол
- «Четвертная» - к тройной добавляется омепразол.
- для подавления кислотопродукции - блокаторы Н-2 рецепторов гистамина
- для снятия изжоги и боли - антациды, холинолитики периферического действия (метацин, платифиллин и т.д.)
- витаминотерапия, гепатопротекторы
- физиолечение

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 71

            Анализ крови: Нb - 118 г\л, ц.п. - 0,9, эр. -3,2 х 1012 \л, лейк. - 4,8 х 109 \л, СОЭ - 18 мм\ч.

1. Анализ мочи: уд.вес - 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 1-2 в поле зрения.

2. ФГДС: слизистая оболочка желудка гиперемированная, отечная, покрыта слизью. Складки извиты, утолщены, с явлениями очаговой гиперплазии.

3. Де-нол - тест - положительный.

4. Рh - метрия - непрерывное кислотообразование средней степени интенсивности.

5. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени до 3 см. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

6. Флюорография - без патологии.

7. Биохимия крови: холестерин - 6,1 ммоль\л, общий билирубин -28 мкмоль\л. АСТ - 55 ед, АЛТ - 78 ед. ПТИ - 68%. Сахар крови - 4,3 ммоль\л.

8. ЭКГ - синусовый ритм 72 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена.

9. Реакция Грегерсена отрицательная.

З А Д А Ч А N 72

Больная Ч. 31 год, стенографистка. Последние два года жалуется на слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушение менструальной функции, рецидивирующий кожный зуд, тяжесть в правом подреберье, боли в коленных суставах, периодические повышения температуры тела до 38 градусов.

При осмотре: лицо, ладони гиперемированы. Кожные покровы со следами расчесов , склеры иктеричны, на груди, шее - сосудистые звездочки, на голенях мелкие геморрагические высыпания.

Пульс 88 в минуту, ритмичный А/Д=120/80 мм рт.ст. Тоны ясные. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 сантиметров из- под реберной дуги, край болезненный, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена.

1.  Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 72

1. Диагноз: Хронический аутоиммунный гепатит с умеренной активностью воспалительного процесса. Печеночно-клеточная недостаточность II ст. снарушением пигментообразующей и липидолитетической функции.

2. Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) флюорография
4) УЗИ органов брюшной полости
5) сывороточное железо, щелочная фосфатаза, фибриноген, глюкоза
6) маркеры вирусного гепатита HBs, HBe, HBc - антигены, антитела НСУ.
7) биопсия печени

3. Дифференциальная диагностика:
- хронические вирусные гепатиты
- цирроз печени
- гепатозы
- гемолитическая анемия
- системная красная волчанка

4. Лечение:
1) патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон 30-40 мг), азатиоприн 25 мг
2) базисные средства: при стихании воспалительного процесса в печени.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 72

1. Анализ крови: эр.-3,96 х 1012 \л, Нв - 90 г\л, лейкоциты-6,3 х109\л, СОЭ - 54 мм\ч.

2. Анализ мочи: желт., кисл., уд. вес - 1017, лейкоциты - единичные в поле зрения.

3. Биохимия: Альбумины - 36%, гамма-глобулины - 42%, тимоловая - 14,4 ед, ПТИ - 60%, холестерин - 7,8 ммоль\л, билирубин - 120 мкмоль\л (прямой - 88, непрямой - 32 мкмоль\л). АлТ - 138 МЕ, АсТ - 141 МЕ. Сывороточное железо - 25 мкмоль\л, щелочная фосфатаза - 26 ед (норма - до 13), сахар крови - 5,5 ммоль\л. Обнаружены тканевые антитела к гладкой мускулатуре в титре 1:160, LE - клетки в низком титре. 

4. Маркеры вирусного гепатита - HBS-Ag, HBE-Ag, HBC-Ag (-), антитела к HCV (-).

5. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки- плевродиафрагмальные сращения с обеих сторон.

6. ЭКГ - синусовый ритм 86 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

7. УЗИ брюшной полости: печень : передне-задний размер - 17 см, селезенка - 75 кв.см. Портальная вена - 1,0 см, селезеночная вена - 0,8 см.

8. Биопсия печени: обильная плазмоклеточная инфильтрация ткани печени, деструкция пограничной пластинки, мостовидные некрозы.

З А Д А Ч А N 73

Больная М., 36 лет, обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение интереса к жизни, отечность лица, нерегулярные месячные.

Считает себя больной в течение последних 1,5 лет. Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 12 кг за период болезни.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышенного питания (рост 162 см, вес 90 кг). Кожа бледная, сухая, на голенях выражено шелушение кожи. Имеется отечность лица, ног. Щитовидная железа не пальпируется. В области шеи имеется послеоперационный рубец. Голос грубый. Больная медлительная. Тоны сердца приглушены, сокращения ритмичные. Пульс 56 в минуту. АД - 100\60 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком. Язык утолщен, по краям - следы зубов. Живот несколько вздут, запоры. Печень и селезенка не увеличены.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 73

1.  Диагноз: послеоперационный гипотиреоз.

2.  Диагностика:
1) определение Т3, Т4, ТТГ радиоиммунным методом
2) общий анализ крови
3) холестерин, бета-липопротеиды, йод, связанный с белком (СБЙ)
4) тест захвата йода щитовидной железой
5) УЗИ щитовидной железы
6) ЭКГ, ПКГ
7) электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь.

3. Дифференциальная диагностика с ожирением различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга), с нефротическим синдромом..

4. Лечение:
- заместительная терапия тиреоидными гормонами,
- небольшие дозы бета-блокаторов
- небольшие дозы глюкокортикоидов с целью профилактики надпочечниковой недостаточности
- антисклеротическая терапия
- антианемическая терапия

        Нетрудоспособна во время подбора заместительной терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 73

1. Анализ крови: Нb - 90 г\л, ц.п. - 0,7, эр.- 3,1 х 1012\л, лейк.- 4,8 х 109\л, СОЭ - 3 мм\ч.

2. Анализ мочи: уд.вес - 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 3-4 в поле зрения.

3. Флюорография - без патологии.

4. Биохимия крови: холестерин - 8,2 ммоль\л, общий билирубин - 20,5, прямой - 15,0, непрямой - 4,9 мкмоль\л. АСТ - 25 ед, АЛТ - 14 ед. Натрий - 136,0 мкмоль\л, калий - 4,2 мкмоль\л, кальций - 2 мкмоль\л. Сахар крови - 3,8 ммоль\л.

5. ЭКГ - синусовая брадикардия 54 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

6. УЗИ щитовидной железы: лоцируется участок левой доли размером 1,5 х 2 см. Узлов нет.

7. УЗИ сердца: незначительное расширение полостей, диффузная гипокинезия миокарда, снижение сократительной способности миокарда ( фракция выброса 50% ), наличие жидкости в полости перикарда.

8. Радиометрия: захват йода щитовидной железой: через 2 часа -7%
(N - 13%); через 4 часа - 13% (N - 20%); через 24 часа-22%
 (N - до 40%)    

9. Гормоны крови: Т3 и Т4 уровень снижен, ТТГ - превышает нормальное значение в 1,5 раза.

З А Д А Ч А N 74

Больной Ю., студент 17 лет, доставлен в приемный покой «Скорой помощью» в бессознательном состоянии. Со слов родственников, в течение нескольких последних дней жаловался на резкую слабость, усталость, сонливость, много пил жидкости. К врачу не обращался. Сегодня утром не пошел на занятия из-за сильной слабости, спал все утро, днем родственники разбудить его не смогли. За 3 недели до этого перенес тяжелую ОРВИ.

Объективно: больной без сознания. Слабо реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен. Глазные яблоки при пальпации мягкие. Изо рта запах ацетона. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС - 120 в минуту. АД - 80\40 мм.рт.ст. Дыхание шумное, частое. ЧДД - 26 в минуту. При аускультации хрипы не выслушиваются. Язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая рта сухая. Живот мягкий. Печень - по краю реберной дуги.

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые дополнительные обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить характер неотложных мероприятий и дальнейшую тактику.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 74

1. Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый), впервые выявленный. Кетоацидотическая кома.

2. Анализ крови общий

3. Анализ мочи общий.

4. Электролиты крови.

5. РН крови.

6. Уровень мочевой кислоты в крови.

7.  АСТ, АЛТ, СРБ, ДФА, фибриноген. Билирубин, щелочная фосфатаза, гаммаглютаматтранспептидаза.

8.  Креатинин, мочевина.

9.  Уровень гормонов в крови радиоиммунным методом.

10. Дифференциальная диагностика с:
- гипогликемической комой,
- лактоацидотической и гиперосмолярной комами,
- коматозными состояниями, не связанными с сахарным диабетом (церебральные, экзотоксические - инфекционные и при отравлениях, метаболические - уремическая, печеночная, тиреотоксическая, гипотиреоидная, при надпочечниковой недостаточности, смешанные ).

11.  Лечение:
1) Регидратация ( физиологический расвор внутривенно до 10%    массы тела),
2) инсулин 6-8 единиц в час внутривенно капельно,
при необходимости коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 74

1. Сахар крови - 32 ммоль\л.

2. Катетером получено 150 мл мочи, экспресс-реакция на ацетон (+++).

3. РН крови - 7,1

4. Уровень лактата, креатинин, мочевина, трансаминазы в пределах нормы.

З А Д А Ч А N 75

Больная Б., 56 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, отечность лица по утрам, сухость во рту, жажду (выпивает за сутки до 3 литров жидкости), учащенное мочеиспускание ( за ночь до 4-5 раз).

Считает себя больной в течение года, когда стала ощущать общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами после физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения. При обращении к врачу отмечались высокие цифры артериального давления ( 170-180\95-100 мм рт.ст.). Лечилась амбулаторно с диагнозом «гипертоническая болезнь». Последнее ухудшение самочувствия - в течение 3 недель: более выраженными стали слабость и головокружение. Жажду и сухость во рту отмечает в течение многих лет, не придавала им значения., к врачу не обращалась.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, суховаты. Отечность лица. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. Ритм правильный. Пульс - 64 в минуту. АД - 190\115 мм рт.ст. Левая граница сердца - на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 16 в минуту. Перкуторно - ясный легочный звук. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень - по краю реберной дуги. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

       1. Установить предварительный диагноз.

      2.Наметить план дополнительного обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику

5.  Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 75

1. Основное заболевание: Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый), впервые выявленный, в стадии субкомпенсации.
Осложнения: Диабетическая нефропатия 2 ст.          
Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия. Диабетическая и
гипертоническая ретинопатия, 2 стадия (препролиферативная).

2.  Обследование:
1) Анализ крови общий
2) Анализ мочи общий
3) Анализ крови на сахар, при необходимости - глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль.
4) ЭКГ, ПКГ
5) холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП, креатинин, мочевина, проба Реберга.
6) электролиты крови: калий, натрий, хлор.
7) УЗИ внутренних органов
8) УЗИ сердца
9) Консультация окулиста
10) Консультация невропатолога

3. Диф. диагностика с сахарным диабетом 1 типа, гипертонической болезни с симптоматической артериальной гипертензией.

4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты - производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение гипертензии - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 75

Ан. крови общий: эритроциты - 3,5 х 1012 /л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 6,8 х 10 /л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 53%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 7 мм/час.

1. Ан. мочи общий: желтая, кислая, уд. вес - 1028, белок - 0,99 г\л, сахар (+), эр. - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, цилиндры - нет.

2. Суточный диурез - 3 литра.

3. Клубочковая фильтрация - 75 мл\час, канальцевая реабсорбция 93%.

4. Общий билирубин - 18 ммоль/л. Холестерин - 9,0 ммоль/л, АСТ - 26 ед ( норма - 65 ед ), АЛТ - 12 ед ( норма - 45 ). Креатинин - 0,09 мкмоль\л. Мочевина - 8,0 ммоль\л.

5. Сахар крови - 8,3 ммоль\л, через день - 9,4 ммоль\л.

6. ЭКГ: синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка.

7. Осмотр окулиста: вены извиты, четкообразны, микроаневризмы, большое количество геморрагий, свежих и старых. Симптом Salus - II.

З А Д А Ч А N 76

Больной Д., 64 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку, возникающую при ходьбе на 100 метров, подъеме на 1 пролет лестницы, сопровождающуюся легким головокружением, проходящую после остановки; боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе; сухость во рту, учащенное мочеиспускание ( за ночь - 3-4 раза ).

Жажду и сухость во рту отмечает в течение последних 8 лет, внимания этому не придавал, к врачам не обращался. Одышка появилась полгода назад, интенсивность ее постепенно нарастала, что заставило обратиться к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания: вес 92 кг при росте 168 см. Кожные покровы обычного цвета и влажности. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область. Левая граница сердца - на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс - 84 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов. ЧДД - 26 в минуту. Язык суховат, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край плотно-эластичный, безболезненный. Стул не нарушен. Пульсация на артериях тыла стопы резко ослаблена.

1.  Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

                                   Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 76

1. Диагноз: Основной: Сахарный диабет II типа, впервые выявленный.
Осложнение: ИБС: перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. НК- II-Б ст. Атеросклероз сосудов ног. Диабетическая ретинопатия II ст.
Сопутствующее: Ожирение III ст.

2.  Диагностика:
1) общий анализ крови
2) общий анализ мочи
3) Анализ крови на сахар, при необходимости - глюкозотолерантный тест, глюкозурический профиль.
4) ЭКГ, ПКГ
5) холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП.
6) электролиты крови: калий, натрий, хлор, медь.
7) УЗИ внутренних органов
8) УЗИ сердца
9) ВЭМ
10) Консультация окулиста

3. Дифференциальная диагностика с сахарным диабетом I типа, между ИБС и диабетической миокардиодистрофией, ожирение различного генеза (алиментарное, церебральное, при болезни Иценко-Кушинга).

4. Лечение сахарного диабета (диета, сахароснижающие препараты - производные сульфанилмочевины и бигуаниды), лечение ИБС и коррекция НК - нитраты, ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические средства.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 76

1. Общий анализ крови - без особенностей.

2. Анализ мочи общий: светло-желтая, кислая, уд. вес. - 1027, белок - нет, сахар - качественная реакция положительная, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

3. Сахар крови - 5,9 ммоль\л. ПТИ - 90%. Мочевина - 5,4 ммоль\л. Билирубин общий - 15,6 ммоль.л. АСТ- 34 ед (норма - 65 ), АЛТ - 28 ед (норма - 45). Холестерин - 8 ммоль\л.

4. ЭКГ: синусовый ритм, комплекс QS в отведениях II, III, aVF. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный во всех отведениях.

5. Осмотр окулиста: диски зрительных нервов четкие, розовые. Выраженный склероз артерий сетчатки. Вены извиты, единичные микроаневризмы.

Сахарная кривая: натощак - 6 ммоль\л, через час после нагрузки 75 г глюкозы - 12,6 ммоль\л, через 2 часа - 11,8 ммоль\л.

З А Д А Ч А N 77

Больной М., 38 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в низу живота, перед дефекацией, частотой 5-6 раз в день. Жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови, слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,5 С, боли в суставах рук. Аппетит снижен, за время болезни похудел на 10 кг.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Узловатая эритема на медиальной поверхности левой голени 1 х 2 см. Суставы не изменены, функция сохранена. Со стороны легких - без особенностей. Пульс 90 в минуту, ритмичный, АД - 100\70 мм рт.ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен у корня грязным налетом, суховат. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом нижнем квадранте. Урчание при пальпации слепой кишки. Печень, селезенка не увеличены.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

                                      Определить тактику лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 77

1. Диагноз: Неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением подвздошной кишки средней степени тяжести, синдром моторных нарушений с преобладанием ускоренного опорожнения. Узловатая эритема.

2.  Обследование:
1) анализ крови общий
2) анализ мочи общий
3) копрограмма
4) анализ крови на электролиты, СРБ, ДФА, общий белок, белковые фракции, холестерин, глюкозу, билирубин, трансаминазы
5) ФГДС и колоноскопия с биопсией из патологического участка
6) флюорография
7) УЗИ органов брюшной полости

3. Дифференциальная диагностика:
- инфекционные колиты
- болезнь Крона
- опухоли кишечника
-    туберкулез кишечника
- поражение кишечника при системных заболеваниях (васкулиты, склеродермия)

Лечение:
1) диета
2) Сульфосалазин (2,0), при неэффективности - глюкокортикоиды (40 мг)
3) ректально гидрокортизон
4) лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие)
5) лечение обменных нарушений
6) лечение дисбактериоза

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 77

1. Анализ крови: эритроциты - 3,5 х 1012 /л, Нв - 90 г\л, лейкоциты - 8,0 х109 /л, СОЭ - 17 мм/час.

2. Анализ мочи - без патологии.

3. Рентгенологическое исследование: обнаружено сужение в области терминального отрезка подвздошной кишки и начального отдела слепой. Пассаж бария резко замедлен.

4. Флюорография - без патологии.

5. Биохимия крови: холестерин - 3,8 ммоль\л, общий билирубин - 20, прямой -14, непрямой -6 мкмоль\л. АСТ - 38 ед, АЛТ - 45 ед. Натрий - 115 мкмоль\л, калий - 3,1 мкмоль\л, хлор - 60 ммоль\л, железо - 11 ммоль\л. Сахар крови - 5,2 ммоль\л. Общий белок - 65 г\л, альбумины - 45%, альфа1- 5%, альфа2 - 9%, бета - 11%, гамма-глобулины - 30%. СРБ - 1.

6. ЭКГ - синусовый ритм, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.

7. Колоноскопия: гиперемия и отек слизистой оболочки подвздошной кишки. Контактная кровоточивость, эрозии и язвы неправильной формы, густые наложения на стенках.

8. УЗИ брюшной полости: патологических изменений не выявлено.

9. Гистология: лейкоцитарная инфильтрация поверхностного слоя эпителия, в просвете кишечных крипт скопление лейкоцитов с явлениями некроза.

З А Д А Ч А 78

 Больная А., 58 лет, продавец.

           При поступлении жалобы на периодические боли в суставах ног, которые резко усиливались при длительной ходьбе, физическом напряжении, спуске по лестнице, чувство утренней скованности в них около получаса, треск при движениях в них, неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника.

       Из анамнезе выяснено, что страдает данным заболеванием 10 лет. Начало заболевания постепенное с поражения коленных суставов, а также поясничного отдела позвоночника. Изредка после интенсивной физической работы в области коленных суставов отмечалась припухлость, которая держалась в течение 7-8 дней и исчезала после ограничения движений в них и применения индометациновой мази. В последнее время состояние ухудшилось, боли в суставах и позвоночнике стали более интенсивными и продолжительными, присоединилось чувство утренней скованности. Анамнез жизни без особенностей.

Объективно:  телосложение правильное, питание повышенное, передвигается с трудом из-за болей в коленных и голеностопных суставах. Кожные покровы внешне не изменены. Деформация коленных суставов за счет преобладания пролиферативных изменений, объем активных движений в них несколько снижен. Голеностопные суставы внешне не изменены, движения в них сохранены. Отмечается крепитация и треск при движениях в коленных и голеностопных суставах. Болезненность при пальпации в паравертебральной области позвоночника, в коленных и голеностопных суставах.

Внутренние органы без существенной патологии.              

Ан. крови: Hb-123 г/л, Л-7,3х10 /л, СОЭ-20 мм/ч.

Анализ крови на сахар - 4,9 ммоль/л, ПТИ - 90%

Биохим.анализ крови: общий белок - 79,2 г/л; альбумины 53%, глобулины а1 - 4%, а2-9%, в - 9%, у-25%, ревматоидный фактор - 0, мочевая кислота - 335 мкмоль/л, АСЛ - О - 125 ед, холестерин-5,2 ммоль/л, СРБ -1.

Ан. мочи без изменений.

Синовиальная жидкость - незначительное помутнение, отсутствие кристаллов, лейкоциты (менее 2000 клеток/мм , менее 25% нейтрофилов).

Иммунология крови на иммуноглобулины А - 2,4 г/л, М - 1,0 г/л, G - 10,0 г/л.

ЭКГ: полугоризонтальная электропозиция сердца.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника: изменение формы тел позвонков, очаги субхондрального остеосклероза, краевые остеофиты.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз сочленяющихся поверхностей костей, по краям - крупные остеофиты, в эпифизах - кистовидная перестройка костной ткани.

ЗАДАНИЕ

1. Сформулировать диагноз

2. Назначить лечение

3. Обосновать прогноз и экспертизу трудоспособности

                                        Эталон ответа к ситуационной задаче 78

1)  Первичный полиостеоартроз, безузелковый, двусторонний гонартроз 111 степени, медленно-прогрессирующее течение, двустороннее поражение голеностопных суставов, спондилёз. ФНС 2 степени.

2)  Тактика лечения :

разгрузка поражённых суставов

механические вспомогательные приспособления (бандаж, корсет, трость)

НПВС и анальгетики

любриканты 

физиолечение

сосудистая терапия

при неэффективности - хирургическое лечение

 3) Прогноз для заболевания неблагоприятный, для жизни - благоприятный. При наличии вторичного синовита - временная утрата трудоспособности.

З А Д А Ч А 79

Больная С., 50 лет, парикмахер.

           При поступлении предъявляет жалобы на утреннюю скованность в кистях до 12 часов дня, умеренные боли в мелких суставах кистей, локтевых, коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к утру и при малейшем движении, изменение формы поражённых суставов, ограничение движений в них, слабость в руках, одышку смешанного характера при подъёме на 2-ой этаж, периодически сердцебиение и колющие боли за грудиной, субфебрилитет, общую слабость.

           Из анамнеза установлено, что заболевание началось 6-6,5 лет назад после нервно-эмоционального перенапряжения с припухлости и болей во 2-ом и 3-ем пястно-фаланговых суставах левой руки. Через месяц присоединились боли и отёки в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов правой руки. Назначенное лечение индометацином привело к незначительному уменьшению суставного синдрома, однако полностью купировать его не удалось. Через 6 месяцев после перенесённго ОРВИ вновь усилился болевой синдром в кистях и появились боли в коленных и голеностопных суставах. В течение последних 3 лет на фоне обострения суставной симптоматики стало беспокоить сердцебиение, одышка при ранее переносимых нагрузках и боли за грудиной. Последнее ухудшение самочувствия связывает с физическим перенапряжением.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Телосложение правильное, питание удовлетворительное, по конституции - нормостеник, t тела - 37 С. Кожные покровы на руках достаточно сухие, с участками шелушения, тургор тканей рук снижен, расчёсов нет. Атрофия червеобразных мышц кистей. Сила рук 3 балла. На разгибательной поверхности предплечий - безболезненные плотноватые узелковые образования 0,5х0,8 см , не спаянные с окружающими тканями. Отмечается припухлость 2-5 проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, повышение кожной температуры над этими суставами, болезненность их при пальпации и ограничение активных движений в них. Положителен симптом бокового сжатия кистей. Дефигурация локтевых суставов и болезненность их при пальпации. Положителен симптом баллотирования надколенника справа, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе. Крепитация и треск при движениях в левом коленном суставе и обоих голеностопных суставах.

Число дыхательных движений - 17 в минуту, ЧСС=РS=84 в минуту, АД=120/80 мм Hg, несколько приглушен 1-ый тон на верхушке сердца. В остальном внутренние органы без видимой патологии.

ЗАДАНИЕ

1)  Установить предварительный диагноз

2)  Составить план дополнительного обследования

3)  Провести дифференциальный диагноз

4)  Наметить тактику лечения

       5) Провести трудовую экспертизу

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клин.ан.крови: Hb - 112 г/л, цв.пок. - 0,9, L - 8,6х10 /л, СОЭ 38 мм/ч.

Анализ крови на сахар - 4,7 ммоль/л, ПТИ - 88%

Биох.ан.крови: общ.белок - 70,2 г/л, альбумины - 51%, глобулины а1 - 4%, а2 - 9,7%, в - 12,3%, у - 23%; билирубин - 15,5 мкмоль/л, холестерин - 4,8 ммоль/л, сиаловые кислоты-2,86 ммоль/л, СРБ-2, мочевая кислота - 250 мкмоль/л, АСЛ - О - 125 ед., ревматоидный фактор 2, сывороточное железо - 22 мкмоль/л.

Иммунология крови на ЦИК - 125 ед., ревматоидный фактор Ig M - 60 усл. ед., Ig A - 16 усл.ед., антитела к нативной ДНК - 250 Ме

Общ.ан.мочи: без существенных изменений

Кал на я/г - отриц.

Исследование синовиальной жидкости - 22 000 клеток/мм , преимущественно нейтрофилы, наличие рагоцитов.

Рентгенография кистей: явный околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей проксимальных м/ф суставов, единичные узуры эпифизов костей.

ЭКГ: нормальная элетропозиция сердца, синусовая тахикардия 85 в мин., диффузно-дистрофические изменения миокарда.

Эхокардиоскопия - аорта не уплотнена, .не расширена (26мм). ЛП не увеличено (35мм). ЛЖ - кдр 45 мм, кср 35 мм. МЖП 9 мм. ЗСЛЖ 10 мм. Зоны гипо- и акинезии не выявлены. Фракция выброса 60 %. Клапанной патологии не обнаружено.

Рентгенография легких - легочные поля чистые, без инфильтративных изменений. Корни структурные. Купола диафрагмы расположены симметрично с обеих сторон. Сердце - контур не изменен.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 79

1)  Ревматоидный полиартрит с внесуставными и системными проявлениями: амиотрофия, трофические нарушения кожи, ревматоидные узелки, анемия, миокардиодистрофия. Активность 2 степени. Медленно-прогрессирующее течение. Рентгенологическая стадия 2. ФНС 2 степени.

2)  План дополнительных исследований:

            Клинический анализ крови

            Анализ крови на сахар, ПТИ

Биохимия крови на белковые фракции, АСЛ-О, ревматоидный фактор, мочевую кислоту, СРБ, сиаловые кислоты, сывороточное железо

Иммунология крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин А,М, антитела к нативной ДНК, ЦИК.

Общий анализ мочи

Кал на я/г

            Исследование синовиальной жидкости на цитоз, рагоциты

            ЭКГ

            Эхокардиоскопия

            Рентгенография кистей

            Рентгенография легких

3)  Дифференциальный диагноз с фибромиалгией, остеоартритом, метаболическими заболеваниями, коллагенозами, саркоидозом, паранеопластической полиартропатией.

4)  Тактика лечения:

препараты 1-ой линии - НПВС

препараты 2-ой линии - базисные средства ( соли золота, метотрексат, Д-пеницилламин, аминохинолиновые производные, циклоспорин А)

Глюкокортикостероиды

Препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце

Реабилитация

З А Д А Ч А 80

Больной А., 34 лет, военнослужащий.

           При поступлении жалобы на периодические боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в левом тазобедренном, в правом лучезапястном суставах, обоих коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся в конце рабочего дня и в ночное время , рези в глазах .

        Из анамнеза выяснено, что болен в течение 9 лет , когда через месяц после дизурических явлений появились боли , припухлость и повышение местной температуры левого голеностопного сустава. Эти явления носили рецидивирующий характер. Затем присоединились боли в правом голеностопном и обоих коленных суставах. В течение последних 1-1,5 лет на фоне обострения стали появляться боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, температура тела повышалась до 37,5-38,1 градусов. СОЭ поднималось до 49 мм /ч. Периодически в течение последних двух лет на фоне обострения болей в суставах возникало ощущение песка в глазах, повышенное слезотечение и рези в глазах в конце рабочего дня.     

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

       Больной достаточно активный, телосложение правильное, питание удовлетворительное, трофические нарушения ногтей, по коже полиморфная сыпь, чешуйчатое шелушение в виде бляшек на конечностях. Инъецированность обеих склер.

           В поясничном отделе позвоночника при пальпации болезненность и напряжение прямых мышц спины. Ограничение движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника. Симптом Отта - 2,5 см, симптом Шобера - 1,5 см. Болезненность в области крестцово - подвздошных сочленений, положителен симптом Кушелевского. Умеренная дефигурация коленных, голеностопных и правого лучезапястного суставов за счет экссудативно-пролиферативных изменений. В указанных суставах ограничение движений и умеренная болезненность при пальпации. Незначительное повышение кожной температуры над коленными, голеностопными и правым лучезапястным суставом. Болезненность при пальпации ахиллова сухожилия, больше справа.

           Внутренние органы без существенных изменений.

[11] ЗАДАНИЕ

1)  Установите предварительный диагноз

2)  Составьте план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов

3)  Проведите дифференциальный диагноз

4)  Наметьте тактику лечения

          5) Проведите трудовую экспертизу

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

           Клин. анализ крови: Hb-160 г/л ,L-10,0х10 /л, СОЭ-39 мм/ч.

           Биохим. анализ крови : общий белок-84,7 г/л, альбумины - 52%, глобулины - а1 - 3,8%, а2 - 9,2%, в - 12%, у - 23%; билирубин-10,6 мкмоль/л, холестерин- 4,6 ммоль/л, серомукоид-0,09 ед., гексозы-150 ед., СРБ-2, АСЛ - О - 125 ед., сиаловые кислоты - 2,88 ммоль/л, мочевая кислота - 375 мкмоль/л.

       Анализ крови на сахар - 4,8 ммоль/л, ПТИ - 87%.

           Общий анализ мочи - с/желт., нейтр., уд. вес 1017, белок - нет, сахар - нет, лейкоциты - 4-6 в п/зр., эритр. - 0-1 в п/зр., эпит - 2-4 в п/зр.

       Кал на я/г - отриц.

       Исследование крови на наличие HLA - B27 (+)

       Иммунологическое исследование крови - ЦИК - 75%, ревматоидный фактор IgM - 10,5 усл.ед.

       Исследование синовиальной жидкости - выявлена незначительная воспалительная клеточная реакция с преобладанием нейтрофилов.

       Расширенный мазок на урогенитальную флору -  обнаружено присутствие хламидий.

       ЭКГ: вертикальная позиция сердца.           

       Рентгенография суставов: кисти- умеренно выраженный эпифизарный остеопороз в области правой кисти, единичные кистовидные просветления костной ткани. Голеностопных суставов - сужения суставных щелей, околосуставной остеопороз, справа - единичные эрозии и периостит в области ахиллова сухожилия. Поясничный отдел позвоночника - определяется крупный односторонний синдесмофит. Крестцово-подвздошные сочленения - слева суставные поверхности неровные, нечеткие, суставная щель сужена.

Консультация дермато-венеролога - аллергический дерматит в сочетании с кератодермией.

Консультация окулиста - глазное дно: диски зрительного нерва бледно-розовые, контуры четкие, артерии и вены нормального калибра. Поверхностные сосуды склеры инъецированы, полнокровны.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 80

1)  Болезнь Рейтера, стадия обострения. Активность 2 степени. ФНС 2 степени. Двусторонний хронический конъюнктивит.

2)  План дополнительных методов обследования:

            Биохимический анализ крови на ревмопробы (уровень мочевой кислоты, ревматоидный фактор, АСЛ-О,

           белковые фракции, сиаловые кислоты)

            Анализ крови на сахар, ПТИ

            Анализ мочи общий

            Кал на я/г

            ЭКГ

            Определение антигена гистосовместимости HLA -B27

            Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор иммуноглобулин М, ЦИК.

             Исследование синовиальной жидкости на бак.посев, цитоз

             Расширенный мазок на урогенитальную флору

             Рентгенологическое исследование пораженных суставов

             Консультация окулиста, дермато-венеролога

3)  Дифференциальный диагноз: с бактериальными артритами, ревматическим артритом, подагрой, ревматоидным артритом, псориатическим артритом, болезнью Бехтерева.

4)  Тактика лечения:

Иммобилизация воспаленных суставов суставов

Антибиотики

НПВС

Кортикостероиды внутрисуставно         

З А Д А Ч А 81

Больной Л., 39 лет, автослесарь.

           При поступлении жалобы на постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также в тазобедренных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, чихании, физической нагрузке, утреннюю скованность около 40 минут в позвоночнике, ограничение движений в пораженных суставах.

       Из анамнеза выяснено, что страдает этим заболеванием около 10 лет. Начало болезни острое, с поражения поясничного отдела позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Коленные суставы припухали, воспалительные изменения в суставах носили рецидивирующий характер. В течение последних 2-х лет обострение заболевания сопровождается ощущением утренней скованности в пораженных суставах. Неоднократно находился на лечении у невропатолога по поводу болей в позвоночнике и резко ускоренного СОЭ до 50 мм/ч.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Больной с трудом передвигается из-за боли в коленных и тазобедренных суставах. По конституции астеник, питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые, достаточной влажности.

Отмечается сглаженность поясничного лордоза , атрофия мышц, положительный симптом “тетивы”. Выраженная припухлость и дефигурация коленных суставов за счёт экссудативных изменений. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений и коленных суставов. Положительны симптомы Кушелевского, Отта, Шобера и Томайера.

Внутренние органы без существенных изменений.

ЗАДАНИЕ

1)  Установите предварительный диагноз

2)  Составьте план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов .

3)  Проведите дифференциальный диагноз

4)  Наметьте тактику лечения

5)  Провести трудовую экспертизу

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ 81

1)  Болезнь Бехтерева, периферическая форма, стадия 2, степень активности 2, ФНС 2 степени.

2)  План дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови, анализ крови на сахар и ПТИ

Биохимический анализ крови на ревмопробы (сиаловые кислоты,                                                                 

ревматоидный фактор, белковые фракции, АСЛ - О)

Определение антигена гистосовместимости HLA-B27

Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор IgM, ЦИК

Общий анализ мочи

Кал на я/г

Исследование синовиальной жидкости коленных суставов на цитоз                       

Рентгенограммы позвоночника в 2-х проекциях

Консультация невропатолога

3)  Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом, с болезнью Форестье, с псориатической артропатией, с болезнью Рейтера, с паранеопластическим процессом.

4)  Тактика лечения:

социальная реабилитация

НПВС

внутрисуставное введение глюкокортикоидов

миорелаксанты

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клин.анализ крови: Hb- 125 г/л, L - 8,2 х10 /л, СОЭ - 50 мм/ч.

Анализ крови на сахар - 4,5 ммоль/л, ПТИ - 85%

Биохим.анализ крови: общ.белок - 85,2 г/л, альбумины 53%, глобулины а1-4%, а2-9%, в-12%, у-

22%;

билирубин - 12,5 мкмоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л, СРБ -2, сиаловые кислоты - 2,99 ммоль/л,

АСЛ - О - 125

ед.

Определение антигена гистосовместимости HLA - B27 (+)

Исследование крови на ревматоидный фактор Ig M - 12,5 усл.ед.; ЦИК - 80 ед.

Исследование синовиальной жидкости коленных суставов - лейкоциты 4000-6000 клеток/мм.

Ан. мочи без изменений.

Кал на я/г - отриц.

Рентгенограмма костей таза: наличие признаков двустороннего сакроилеита - сужение крестцово-

подвздошных суставных щелей с единичными эрозиями суставных поверхностей крестцово-

подвздошных

сочленений.

На рентгенограмме коленных суставов определяется сужение суставной щели, единичные костные

эрозии.

Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях: наличие симптома

“квадратизации” позвонков, синдесмофитоз по передней поверхности позвонков, оссификация пе

редней

продольной связки, значительное сужение межпозвонковых суставных щелей.

ЭКГ: вертикальная позиция сердца

Консультация невропатолога: положителен симптом “прямой доскообразной спины”, болезнен

ность

паравертебральных точек, остистых отростков и связок позвоночника при надавливании, симптом

Ласега 30 с

обеих сторон. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

З А Д А Ч А N 82

Больная Т., 22 лет, секретарь-референт. Заболела около 7 месяцев назад: появились боли в крупных суставах, субфебрильная температура тела, увеличение СОЭ до 38 мм/час. Лечилась по поводу реактивного артрита, получала пенициллин и другие препараты. Через 6 месяцев стала нарастать слабость, появились головокружение, головная боль, резкое снижение остроты зрения на левый глаз.

Терапевтом выявлено ослабление пульса на левой лучевой артерии, повышение АД. Направлена в стационар.

При поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Кожа умеренно бледная, чистая. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы не изменены, движения в них в полном объеме. Перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Левая граница сердца по срединно-ключичной линии, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, над сосудами шеи, брюшной аортой. Резко ослаб