Дифференциальная диагностика пищеводной дисфагии (диспепсии)

2. Цели изучения темы: на основании ведущего синдрома проводить диагностический поиск и дифференциальную диагностику заболеваний желудочно-кишечного тракта, формулировать клинический диагноз и назначать комплексное лечение с учетом основного и сопутствующих заболеваний.

 Уметь:

• выявить ведущий синдром

 • сформулировать предварительный диагноз

• составить план дополнительных методов исследования

• сформулировать клинический диагноз

 • назначить лечение

Знать:

 • основные синдромы заболеваний желудочно-кишечного тракта

• классификацию болезней органов пищеварения

 • диагностические критерии (клинические, лабораторные и инструментальные)

1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СИНДРОМЕ ПИЩЕВОДНОЙ ДИСПЕПСИИ (ДИСФАГИИ)

Дисфагия – расстройство любой фазы акта глотания. Она может быть обуслов- лена функциональными или органическими поражениями пищевода, а также сдавлением его извне при заболеваниях других органов грудной полости. При этом характерным является затруднение при глотании, болезненность, регургитация заглатываемой пищи, попадание её в соседние органы при наличии свищевых сообщений.

 Дисфагия – неспецифический синдром, присущий практически всем заболеваниям пищевода. Поэтому при нарушениях акта глотания необходимо тщательное клиническое обследование, включая изучение психического статуса больного. Обязательным является эндоскопическое и рентгенологическое исследование.

Перечень заболеваний и патологических состояний, при которых наблюдается дисфагия:

 1. Органические заболевания пищевода

 1.1. Эзофагит острый, хронический, ГЭРБ

 1.2. Язва пищевода

 1.3. Стеноз пищевода

 1.4. Периэзофагит

1.5. Дивертикулы пищевода

1.6. Доброкачественные опухоли пищевода

1.7. Рак пищевода

1.8. Склеродермия и сидеропения

 2. Заболевания центральной и периферической нервной и мышечной систем 2.1. Эзофагоспазм

2.2. Атония пищевода

2.3. Ахалазия кардии

3. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах

3.1. Опухоли и кисты средостения

 3.2. Центральный рак легкого

3.3. Задний медиастинит

3.4. Плевропульмональный фиброз

3.5. Митральный порок

3.6. Аневризма аорты

3.7. Праволежащая аорта

3.8. Аномалии сосудов

 3.9. Увеличение щитовидной железы

 3.10. Шейный остеохондроз и инородные тела

4. Лекарственный воздействия и психические заболевания

 6 1.1. Эзофагит – воспаление пищевода – протекает остро, подостро или хронически. Рефлюкс-эзофагит, в настоящее время выделен в особую нозологиче- скую форму Гастроэзофгеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Острый эзофагит вызывается действием на слизистую оболочку пищевода горячей или раздражающей пищи, кислот, щелочей, инородных тел и др. Встречается при некоторых острых инфекционных и аллергических заболеваниях заболеваниях, радиационном поражении. По морфологической картине выделяют эзофагиты катаральные, эрозивные, геморрагические, псевдомембранозные, некротические, а также абсцесс и флегмону пищевода (обычно в связи с травмой слизистой оболочки инородным телом). Клинические проявления: при катаральном и эрозивном эзофагите – чувство жжения, саднения за грудиной, при более тяжелых формах – выраженная боль при глотании, иногда рефлекторная дисфагия. При геморрагическом эзофагите - кровавая рвота, при псевдомембранозном – в рвотных массах обнаруживаются пленки фибрина, абсцесс и флегмона пищевода протекают наиболее тяжело с септической лихорадкой, симптомами общей интоксикации, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, высокой СОЭ. При острых эзофагитах эзофагоскопия противопоказана (она проводится лишь по особым показаниям – например, для вскрытия абсцесса. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины.

Рентгенологическое исследование должно проводиться с особой осторожностью: могут определяться неровность контуров пищевода, нарушение его моторной функции, утолщение складок слизистой оболочки. При катаральном и эрозивном эзофагите возможно консервативное лечение: голод на несколько дней в сочетании с назначением антацидных препаратов в виде гелей; при болях – внутрь анестезин, новокаин, а в случае выраженных спазмов – но-шпа, папаверин и др. В остальных случаях показана неотложная госпитализация в хирургическое отделение. Хронический эзофагит возникает под влиянием повторных и длительных воздействий повреждающих факторов на слизистую оболочку пищевода. Клинически проявляется ощущением жжения и саднения за грудиной, особенно при прохождении пищи по пищеводу (в редких случаях болью), рефлекторной дисфагией, тошнотой, срыгиванием пищей или жидкостью. При рентгенологическом исследовании определяется неравномерное утолщение складок слизистой оболочки, появление полипообразных разрастаний, часто - антиперистальтика.

Наиболее информативным является эзофагоскопическое исследование (отек, гиперемия слизистой, иногда эрозии с белесоватыми налетами; при выраженных атрофических изменениях слизистая оболочка истончена, гладкая, легко кровоточит).

Лечение консервативное: основное место занимает диета с исключением повреждающих факторов в сочетании с назначением препаратов, обволакивающих слизистую оболочку (антацидные гели, препараты висмута в виде взвесей), спазмолитиков. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - определенный клиниче- ский симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. В первом случае говорят об «эндоскопически позитивной ГЭРБ (или рефлюкс-эзофагите - РЭ)», во втором - об «эндоскопически негативной ГЭРБ». По современным представлениям, ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Наиболее характерным симптомом ГЭРБ является изжога, которая усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Другими частыми симптомами служат отрыжка, рефлекторная дисфагия, боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах.

 К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфония, нарушения сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). В результате гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии и хронический гастрит, ларингит, фарингит, разрушения зубов. "Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоско- пический метод исследования. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ часто выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном РЭ), эрозивные и язвенные дефекты.

Используется оценка степени тяжести имеющегося РЭ по Savari-Miller. При РЭ I степени тяжести эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При РЭ II степени тяжести эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода. При РЭ III степени отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода. Наконец, IV степень тяжести РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета). В некоторых классификациях последнее осложнение рассматривается как V степень тяжести РЭ. При эндоскопически негативной ГЭРБ признаки РЭ отсутствуют. Манометрия позволяет выявить снижение тонуса НПС, могут выявляться грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение числа эпизодов транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

Ценным методом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование рН в пищево- де. Рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить наличие гастроэзофагеального рефлюкса. В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов ГЭРБ значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями. 8 Лечение: прекращение курения и употребления спиртных и газированных на- питков, нормализация массы тела, отказ от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жиров, шоколада. Больные должны избегать переедания, тесной одежды, тугих поясов. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за несколько часов до сна. Нельзя лежать после еды в течение 1,5 часов.

 Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати (на 15-20 см) с помощью подставок. Больным необходимо воздерживаться от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, ношения тугих поясов и ремней. Медикаментозное лечение: антациды (быстрое купирование болей и изжоги) прокинетики (домперидон в дозе 10 мг 4 раза в сутки и цизаприд в дозе 40 мг 4 раза в сутки), Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) блокаторам протонного насоса (омепразол, лансопразол). При осложненном течении заболевания (повторные пищеводно-желудочные кровотечения, формирование пептических стриктур пищевода, синдром Баррета, сочетающийся с дисплазией эпителия высокой степени), а также неэффективности правильно проводившейся консервативной терапии применяют хирургическое лечение. Значительное распространение в последние годы получила операция лапароскопической фундопликации по Ниссену, которая при существенно более низких показателях послеоперационной летальности и быстрой реабилитации больных дает высокий процент отличных и хороших результатов.

1.2. Язва пищевода встречается редко, локализуется обычно в нижней трети пищевода. Различают острые пептические язвы, возникающие в послеопераци- онном периоде, при заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой кислым желудочным содержимым, а также хронические язвы, возникающие главным образом у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточностью кардии. Клинически язва пищевода проявляется изжогой, дисфагией (вследствие сопутствующего эзофагоспазма, отека или рубцового стеноза), болями за грудиной или в эпигастральной области при проглатывании, тошнотой, иногда рвотой. Сравнительно часто возникают кровотечения. Рентгенологически выявляются остроконечные «ниши» с воспалительным валом у основания кратера, обусловливающие краевую деформацию стенки пищевода в зоне поражения. Диаметр ниши не превышает 1 см, а глубина — несколько миллиметров. Часто наблюдается сопутствующий эзофагит. При эзофагоскопии язва представляется округлой или продолговатой с желто-серым или кровянистым налетом, под которым обнаруживается багрово-красное неровное дно. В сомнительных случаях про- изводится биопсия. 9 Лечение: большое значение имеет диета. Медикаментозное лечение включает назначение препаратов, обволакивающих слизистую оболочку (антацидные гели, препараты висмута в виде взвесей) после каждого приема пищи и на ночь. Спать желательно с приподнятым головным концом кровати или высоко на подушках. Обязательно также назначение антисекреторных пре- паратов (ранитидин, омепразол) для снижения агрессивности желудочного сока, а при выявлении гастроэзофагеального рефлюкса – прокинетиков (мотили- ум).

1.3. Стеноз пищевода наиболее часто бывает обусловлен бывшими ожогами кислотами или щелочами, исходом пептической язвы и ахалазии, инфекцион- ными заболеваниями и др. Клинически небольшие и даже умеренные рубцовые стенозы могут протекать скрыто. Основной симптом заболевания — дисфагия, ощущение затруднения при прохождении пищи через пищевод, ее задержки в пищеводе. Первоначально имеет место затруднение при приеме лишь твердой пищи. Для облегчения продвижения пищи в желудок больные запивают ее жидкостью. В дальнейшем присоединяются трудности при приеме кашицеобразной и жидкой пищи. В случае присоединения эзофагита дисфагия становится болезненной, больных беспокоят отрыжка, регургитация, рвота или сразу после еды или спустя некоторое время. В связи с недоеданием прогрессирует упадок питания. При рентгенологическом исследовании определяются локализация, размеры и количество сужений, величина расширения пищевода над местом стеноза: вначале расширение имеет веретенообразный вид, затем приобретает форму конуса или мешка. Стеноз пищевода выявляется также при эзофагоскопии, однако его протяженность и состояние слизистой оболочки пищевода дистальнее места сужения изучить обычно не удается. Рубцовые сужения от опухолевых стенозов пищевода дифференцируются отсутствием динамики в течение длительного времени, большой протяженностью процесса, наличием нескольких сужений просвета на различных уровнях, резким супрастенотическим расширением, а также остаточной эластичностью стенок в зоне поражения. В случаях сомнения проводятся эзофагоскопия с прицельной биопсией. Лечение хирургическое.

1.4. Периэзофагит появляется при перфорации пищевода инородным телом, прободении язвы пищевода, разрыве пищевода, туберкулезе лимфатических уз- лов средостения. Характеризуется дисфагией, сильной болью при глотании, ознобами, ремиттирующей лихорадкой, часто кровавой рвотой, эмфиземой средостения, пиопневмотораксом. При рентгенологическом исследовании выявляются сужение пищевода вследствие воспалительного отека, а также ряд других симптомов перфорации — затекание контрастного вещества в средостение или плевральную полость, признаки эмфиземы средостения. При эзофагоскопии удается обнаружить прободное отверстие и локальные воспалительные явления в пищеводе. Лечение хирургическое. 10 1.5. Дивертикул пищевода – противоестественное выпячивание стенки пище- вода, сообщающееся с его просветом. Дивертикулы могут быть истинными (со- держащими все слои пищеводной стенки) и ложными (выпячивание слизистой оболочки через дефект мышечного слоя). Выделяют также дивертикулы врожденные и приобретенные; последние подразделяются на пульсионные, тракционные и смешанные. По локализации дивертикулы бывают фарингоэзофагальными, бифуркационными, над- и поддиафрагмальными. Клинически характерны дисфагия, регургитация пищи в ночные часы, что может приводить к аспирации, иногда гиперсаливация. При застое пищи появля- ется неприятный гнилостный запах изо рта. При развитии дивертикулита присоединяется медиастинит. Рентгенологически определяется мешковидное выпячивание стенки пищевода с задержкой контраста. При дивертикулите выявляется нечеткость контуров дивертикула. Лечение зависит от характера дивертикула. Небольшие, хорошо опорожняющиеся дивертикулы не требуют оперативного вмешательства. В этом случае больным рекомендуется хорошо прожевывать пищу, после еды выпивать не- сколько глотков воды, чтобы «промыть» дивертикул и принимать положение, способствующее его опорожнению. Хирургическое лечение показано больным с большими, плохо опорожняющимися дивертикулами (напр. мешковидные с узкой шейкой), а также при развитии осложнений (дивертикулит, прорыв дивертикула в бронх, аорту, легочную артерию, перикард, плевральную полость).

1.6. Доброкачественные опухоли пищевода характеризуется умеренно выра женной, длительно существующей дисфагией, которая может приводить к упадку питания, болями при глотании различной интенсивности, явлением гиперкинезии пищевода, появлением ощущения инородного тела. Возможно развитие вторичного эзофагита. Рентгенологически большинство опухолей создает картину «полипа пищевода». Имеется дефект наполнения с ровными и четкими контурами округлой или овальной формы, подвижный при глотании. Некоторые опухоли могут нарушать проходимость пищевода вплоть до субстеноза. Уточняется характер опухоли эзофагоскопией с биопсией. Лечение хирургическое.

 1.7. Рак пищевода является наиболее частой причиной дисфагии, которая ха- рактеризуется быстрым прогрессированием и сочетается с пищеводной рвотой (часто с примесью крови), болями за грудиной, особенно при проглатывании пищи, ощущением инородного тела в пищеводе, гиперсаливацией, анорексией и извращением вкуса. Могут наблюдаться приступы кашля, осиплость голоса, одышка. При осмотре выявляется резкое снижение массы тела, землисто-серый цвет кожи. Могут пальпироваться увеличенные, плотные, неподвижные надключичные или шейные лимфатические узлы. В общем анализе крови – гипохромная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение количества эозинофилов, значительное повышение СОЭ.

 Рентгенологически определяется дефект наполнения в виде узла иногда с изъязвлением или сужение просвета пищевода с неровными, изъеденными контурами. Стенки пищевода в области сужения ригидны, отсутствует перистальтика, складки слизистой истончены, сглажены или обрывисты. Имеется супрастенотическое расширение. Верифицирует диагноз эзофагоскопия с биопсией. Лечение зависит от стадии развития опухоли. 1.8.

     Склеродермическая эзофагопатия имеет место в 2/3 случаев системной склеродермии. Она проявляется дисфагией, ощущением инородного тела за грудиной, реже изжогой, срыгиванием, рвотой. Дисфагия – важный симптом склеродермии, ее появление побуждает признать начало генерализации заболевания. Иногда дисфагия предшествует изменениям кожи за 3 года и более. При прогрессировании процесса развивается эзофагит с упорными мучительными загрудинными болями. Рентгенологически склеродермические изменения пищевода характеризуются ослаблением перистальтики, атонией, дилатацией, длительной задержкой контрастного вещества в пищеводе, недостаточностью кардии с явлениями рефлюкс-эзофагита и его вторичными осложнениями – изъязвлениями, сужением наддиафрагмального сегмента пищевода, стриктурами. Диагноз ставится с учетом основных проявлений склеродермии: вазоспастических нарушений по типу синдрома Рейно, усиливающихся при волнении или охлаждении, склеродермических поражений кожи лица и кистей, суставного синдрома, базального пневмосклероза, кардиосклероза, стеноза пищевода и др. Существенную помощь оказывает морфологическое исследование биоптатов кожи.

1.9. Сидеропеническая дисфагия (синдром Россолимо-Бехтерева, Пламмера- Винсона) встречается при дефиците (железа в организме; обычно дисфагия сочетается с железодефицитной анемией. Недостаток железа в организме приводит к развитию трофических изменений кожи, волос, ногтей, атрофическому фарингиту, эзофагиту, гастриту с желудочной ахилией. Причиной дисфагии являются атрофический эзофагит с развитием особых перепончатых сужений и перемычек в проксимальном отделе пищевода и выраженная атрофия подслизистого слоя, уменьшающая его эластичность. У этих лиц часто отмечаются значительные нарушения вкуса и обоняния, низкий уровень железа в сыворотке крови.

1.10. Спастическая дискинезия пищевода развивается при нарушениях цен- тральной регуляции функции пищевода (первичный эзофагоспазм) или при воспалительных процессах различных отделов ЖКТ (вторичный эзофагоспазм). Нарушение заключается в том, что вместо единого пропульсивного сокращения происходит одновременное сокращение всего гладкомышечного сегмента пищевода или непоследовательное сокращение различных его частей. Характерна перемежающаяся дисфагия при проглатывании больших кусков плотной пищи, во время поспешной еды, волнения, а также при сочетании этих факторов. Задержка пищи не бывает длительной. Помогают перемена положения тела, прием жидкости, аэрофагия. Часто наблюдается загрудинная боль, связанная с глотанием. Психогенные эзофагоспазмы проявляются ощущением кома или подка- тывания к горлу, имеют различную частоту и длительность, порой сопровож- даются изжогой, отрыжкой, срыгиванием, икотой. Рентгенологически тонус пищевода повышен, просвет его сужен; периодически возникающие спастические циркулярные сокращения пищевода чередуются с его расширениями, напоминающими четки или «штопорообразный пищевод». Если при обычном рентгенологическом исследовании не выявляются симптомы эзофагоспазма, проводят повторное исследование с более густой или подкисленной лимонной кислотой бариевой взвесью. Важное диагностическое значение имеет эзофаготонокимография, благодаря количественной оценке давления в просвете пище- вода. В лечении большое значение имеет нормализация характера питания, коррекция психологического статуса. Из медикаментозных препаратов основное зна- чение имеют спазмолитики (но-шпа, дицетел; кроме случаев сочетания эзофагоспазма с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера), могут применяться также нитропрепараты (нитросорбид, амилнитрит), антагонисты кальция группы нифедипина. Последние две группы препаратов назначают за 40-60 мин до приема пищи. Хороший эффект дает сочетание спазмолитиков с поливита- минами, общеукрепляющими и седативными препаратами. При вторичном эзофагоспазме необходимо лечить основное заболевание.

1.11. Атония пищевода наблюдается при поражениях как центральной, так и периферической нервной системы, а также мышечной оболочки пищевода. Дисфагия является следствием задержки в пищеводе сухой или плохо пережеванной пищи, особенно при еде лежа. При атонии и недостаточности глоточно- пищеводного и кардиального сфинктера наблюдается отрыжка и срыгивание вследствие регургитации пищеводного или желудочного содержимого при наклоне туловища. Течение длительное, прогрессирующее. Рентгенологически выявляется расширение просвета пищевода более 3 см, задержка контраста не менее 7-10 минут, картина «бариевого столба», высотой более 3 см, избыточная складчатость слизистой оболочки (4-5 складок вместо 2-3), отсутствие форми- рования ампулы, резкое ослабление тонуса и перистальтической активности стенок. Лечение основного заболевания, назначают щадящую диету, витамины, общеукрепляющие средства, а также препараты, повышающие тонус пищевода (карбахолин, прозерин, цизаприд), физиотерапию (амплипульстерапию, циркуляр- ный душ, жемчужно-кислородные ванны).

1.12. Ахалазия кардии (кардиоспазм) – заболевание, при котором нарушается прохождение пищевого комка из пищевода в желудок вследствие отсутствия рефлекторного раскрытия кардии и изменения пищеводной перистальтики во время глотания. Наблюдается в любом возрасте, составляя от 5 до 20% всех за- болеваний пищевода, связана с дисфункцией вегетативной нервной системы, рефлекторными механизмами, невротическим состоянием, инфекционно- токсическим поражением нервных сплетений пищевода, врожденным их дефектом и, возможно, с дефицитом витаминов группы В. Клинико-анатомически ахалазию кардии подразделяют на 4 стадии (по Б.В. Петровскому). Первая – функциональный временный спазм кардии без расширения пищевода; вторая – стабильное расширение пищевода (до 3 см) и усиленная моторика стенок; тре тья – стадия рубцовых изменений кардии с выраженным расширением пищевода до 5 см и функциональным расстройством тонуса и перистальтики; четвертая – стадия осложнений с органическим поражением дистального отдела пищевода, эзофагитом, периэзофагитом (пищевод расширен более чем на 5 см и S-образно изогнут). Основными симптомами являются дисфагия, регургитация (пищеводная рвота) и загрудинная боль. Дисфагия вначале эпизодическая, с прогрессированием болезни наблюдается при каждом приеме пищи. Регургитация сопровождает дисфагию; выраженность ее зависит от стадии заболевания, усиливается при на- клонах туловища, физическом напряжении, горизонтальном положении больного, нередко в ночные часы, что приводит к аспирации пищевых масс и появлению приступов ночного кашля, симптома «мокрой подушки».

Характерна выработка больными приемов, облегчающих прохождение пищи: питье теплой воды мелкими глотками, аэрофагия, определенное положение тела во время еды и др. Боль за грудиной появляется при переполнении пищевода или в связи с развитием застойного эзофагита. При I-II стадии заболевания общее состояние не страдает. На исходе III-IV стадии отмечается похудание. Рентгенологически выявляется нарушение прохождения контраста в желудок, расширение и S-образное искривление пищевода, нарушение перистальтики. Бариевая взвесь длительно задерживается в пищеводе, кардиальный сегмент его сужен (симптом «мышиного хвоста») и не раскрывается при глотании, газовый пузырь желудка отсутствует. Прием 1-2 таблеток нитроглицерина под язык расслабляет кардиальный сфинктер и контраст «проваливается» в желудок. Эзофагоскопия выявляет расширение пищевода, скопление пищевых масс в кардиальном отделе, застойный эзофагит и позволяет взять биопсию для дифференциальной диагностики со злокачественным новообразованием; характерно, что эзофагоскоп легко проходит через кардию в желудок. Лечение на I и II стадиях заболевания консервативное: щадящая диета, питание частое, небольшими порциями, нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин), антагонисты кальция группы нифедипина (дают наиболее стабильный эффект), прокинетики (домперидон, цизаприд), местные анестетики (внутрь 0,5-1% раствор новокаина, анестезин), седативные средства, витамины группы В.

 На III стадии болезни (а также на II при отсутствии эффекта от консервативной терапии) проводят баллонную кардиодилатацию. В более запущенных случаях показано хирургическое лечение.

1.13. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости, чаще абдоминального отдела пищевода и кардиальной части желудка. Выделяют грыжи фиксированные (постоянные), нефиксированные, скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные. Заболевание может протекать бессимптомно. Чаще всего при ГПОД наблюдается изжога, отрыжка пищей. Симптомы усиливаются при наклоне туловища вперед, в положении лежа. Час- то встречается (особенно при фиксированных и параэзофагеальных грыжах) боль в области мечевидного отростка. Характерным для нее является возникновение после приема пищи, в горизонтальном положении, при физической на- 14 грузке (необходим дифференциальный диагноз со стенокардией). Возможно возникновение дисфагии, рвоты с примесью крови, железодефицитной анемии. Рентгенологическое исследование проводят полипозиционно (в вертикальном и горизонтальном положении больного) с применением приемов, повышающих внутрибрюшное давление: покашливание, натуживание, напряжение брюшного пресса и др. Выявляется утолщение свода желудка, его деформация, смещение пищевода при дыхании более чем на 3 см. В горизонтальном положении больного регистрируются расширение пищеводного отверстия диафрагмы и присутствие в нем при грыже трех и более складок желудка. Диагностировать эзофа- гит и недостаточность кардии помогает эзофагоскопия.

 Лечение в основном направлено на предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса. Необходимо дать те же рекомендации по режиму, диете и медикаментозной терапии, что и при лечении ГЭРБ. К хирургическому лечению прибегают в случае тяжелых осложнений: кровотечение, длительно нерубцующиеся пептические язвы пищевода, стриктуры пищевода, ущемление грыжи.

1.14. Инородные тела пищевода – задержавшиеся в нем случайно или преднамеренно проглоченные предметы, не употребляемые в пищу (различные кости, гвозди, стекло, иголки, монеты, пуговицы, зубные протезы и др.), а также крупные непрожеванные куски пищи. Острые предметы чаще всего застревают в начальном отделе пищевода, а крупные без острых шипов – на уровне бифуркации трахеи или над кардией в местах физиологических сужений пищевода. Наиболее частыми начальными признаками застрявшего инородного тела являются боли по ходу пищевода при глотании, чувство царапанья в горле, дисфагия, срыгивание, гиперсаливация, чувство страха, холодный пот, бледность кожи. Могут присоединяться также нарушения ритма сердца, лихорадка, осиплость голоса, отек мягких тканей шеи и др. В тяжелых случаях может развиться острая дыхательная недостаточность и другие осложнения (перфорация, кровотечение, медиастинит). Верифицирует диагноз инородного тела экстренная контрастная рентгенография пищевода и эзофагоскопия, которая одновременно является и основным методом удаления инородного тела. Если же попытка удалить его с помощью эндоскопа не увенчалась успехом, прибегают к хирургическому вмешательству (эзофаготомии).