СЕСТРИНСЬКА ІСТОРІЯ ЗДОРОВ’Я

       Відділення ___________________

       Палата ______________________

Прізвище __________________________        Дата народження ________________________________

Ім’я _______________________________       Дата госпіталізації _______________________________

По батькові ________________________        Дата виписування ________________________________

Стать ____________________________________________________________________________________

Хто направив _____________________________________________________________________________

Лікувальний діагноз _______________________________________________________________________

Близькі родичі (прізвище, ім’я, по батькові, адреса, телефон) _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

Соціальні відомості

Страховка ________________________________________________________________________________

Сімейний стан ____________________________________________________________________________

Матеріальне становище: добре   ,  задовільне   ,      незадовільне      

Професія _________________________________________________________________________________

Місце роботи _____________________________________________________________________________

Стаж роботи ______________________________________________________________________________

Фактори ризику: професійні   ,  екологічні , спадкові        

Шкідливі звички          

Інші звички                                             

Умови життя (тип квартири, поверх, ліфт та інше) ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Віросповідання ___________________________________________________________________________

Захоплення _______________________________________________________________________________

Основні скарги ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Історія теперішньої проблеми _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Історія здоров’я пацієнта

Дитячі захворювання ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Захворювання в дорослому віці ______________________________________________________________

Проведені щеплення (імунізація): ____________________________________________________________

Алергія: медикаментозна , харчова , побутова  , інша      

Проведені переливання _____________________________________________________________________

Проведені госпіталізації ____________________________________________________________________

Нещасні випадки (травми) __________________________________________________________________

Інформація, що стосується акушерства (кількість вагітностей, пологів, абортів) _____________________

_________________________________________________________________________________________

Які медикаменти пацієнт приймає і які методи лікування застосовує ______________________________

_________________________________________________________________________________________

Історія сім’ї (генограма)

       Фізичне обстеження пацієнта (обстеження органів та систем органів)

Загальний огляд

Загальний стан хворого: добрий  ,  задовільний   ,    незадовільний          

Свідомість: збережена    , затьмарена     

Положення у ліжку: активне   ,  вимушене  , пасивне      

Конституція тіла: нормостенічна     , гіперстенічна      , астенічна       

Стан живлення: задовільне   , знижене   , надмірне         

Зріст ________________ Вага _____________________ Температура тіла __________________________

Артеріальний тиск ________________________ мм рт. ст. Пульс _________________________________

Розвиток м’язової системи: добрий , атрофічний   , гіпертрофічний

Кісткова система (наявність болючості при пальпації): так , ні

Обличчя: симетричне , асиметричне 

Вираз обличчя: пасивний   , маскоподібний  , страх , гнів , страждання    

Колір шкіри обличчя: тілесного кольору , бліде   , землисте  , ціанотичне   , жовте       

Очі: очна щілина звужена , розширена       

Екзофтальм  , ендофтальм        

Повіки: птоз , набряклість       

Склери: звичайні , жовтяничні  , гіперемовані       

Кон’юнктива: звичайна  , жовтянична        

Реакція на акомодацію: жвава   , відсутня     , сповільнена     

Ніс: величина звичайна  , збільшена     

Дихання носом: вільне , утруднене       

Вуха: колір звичайний     , червоний    , ціанотичний       

Наявність вузликів: так  , ні      

       1. Дихання.

Форма грудної клітки: нормостенічна  , астенічна   , гіперстенічна  , інші види      

Симетричність обох половин грудної клітки: так  , ні       

Кількість дихальних рухів за хв: ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________________

Чи є проблеми з органами дихання: так  , ні       

Кашель: так  , ні      

Чи потребує кисню:  так  , ні       

Чи потребує спеціального положення у ліжку: так  , ні       

       2. Серцево-судинна система.

Чи є біль в ділянці серця: локалізація _________________________________________________________

іррадіація _________________________________, інтенсивність __________________________________

характер __________________________________, частота появи __________________________________

тривалість ________________________________, з чим пов’язаний ________________________________

що зменшує біль __________________________________________________________________________

Серцебиття: частота _____________________________, тривалість ________________________________

Умови виникнення: при фізичному навантаженні , при зміні положення тіла , в спокої  ,

при хвилюванні , без видимої причини       

Задишка: при фізичному навантаженні , в спокої       

Тривалість _____________, характер: нападоподібна  , постійна , утруднює вдих , чи видих     

Набряки: де з’являються ___________________________________________________ коли з’являються

_________________________________________________________________________________________

з чим пов’язані ___________________________, як довго тримаються _____________________________

після чого зникають _______________________________________________________________________

       3. Харчування та вживання рідини.

Чи гарний апетит: так , ні       

Чи вживає достатньо рідини: так  , ні       

Водний баланс: ___________________________________________________________________________

Чи потрібно звертатись до дієтолога: так , ні       

Чи потрібні спеціальні поради з приводу дієти: так , ні       

Чи є зуби: так  , ні  , верх _________ , низ _________ , протези: так , ні       

Чи є сухість в роті: так  , ні        

Чи збережений смак: так  , ні       

Чи хворий на діабет: так , ні      

Ковтання: вільне   , болюче   , утруднене , неможливе       

Біль в животі: локалізація __________________________________________________________________,

іррадіація _________________________________, інтенсивність __________________________________

характер __________________________________, частота появи __________________________________

тривалість ________________________________, зв’язок з прийманням їжі_________________________

що зменшує біль __________________________________________________________________________

Диспепсичні явища: нудота  , блювання   , печія  , відрижка     

Чи полегшує блювання стан хворого: так  , ні     

Чи є здуття живота: так  , ні      

4. Фізіологічні потреби

Функціонування сечового міхура: добова кількість сечі ________________________________________,

Співвідношення денного _________________________ і нічного ___________________________ діурезу

Запах ___________________, колір __________________________, осад ___________________________

Болючість при _____________________ сечовипусканні: так      , ні     

Біль в поперековій чи надлобковій ділянках: так  , ні     

Чи стоїть постійний катетер: так  , ні     

Чи є нетримання сечі: так  , ні      

Випорожнення: частота ______________________, кількість ________________________, консистенція:

рідке  , оформлене  , кашоподібне . Запор: так  , ні     

Колір ____________________, запах ___________________, домішки слизу _______________________

домішки крові ____________________________________________________________________________

Чи використовуються легкі проносні засоби: так  , ні      

Вказати які _______________________________________________________________________________

Наявність штучного отвору (колоно стома, цистостома): так  , ні      

Зауваження (вказати, яке обладнання використовується)

_________________________________________________________________________________________

Нетримання калу: так  , ні      

       5. Рухова активність.

Пацієнт залежний: повністю , частково ; не залежний: так   , ні      

Чи застосовуються пристрої для ходьби: так   , ні      

Зауваження (які саме) ______________________________________________________________________

Як далеко може ходити пішки _______________________________________________________________

Пересування за допомогою: однієї    чи двох    осіб

Ходьба за допомогою: однієї    чи двох    осіб

Ходьба без сторонньої допомоги: так , ні      

Чи є варикозне розширення вен: так , ні      

Чи є зміна конфігурації шкірних покривів над суглобами: так  , ні      

       6. Сон, відпочинок.

Картина сну: тривалість _________________ , вживання снодійних: так     , ні      

Спить у ліжку: так  , ні ; у кріслі: так  , ні      

Кількість подушок __________________________________

Чи є безсоння: так , ні      

Чи потрібний денний відпочинок у ліжку : так , ні      

Як довго __________________________________________

       7. Здатність одягатися та роздягатися. Особиста гігієна.

Чи здатний одягатися і роздягатися самостійно: так , ні      

Чи є складності під час роздягання: так , ні   

                              одягання: так , ні      

Пацієнт: залежний  , не залежний     

Чи користується допомогою: так , ні      

Зауваження (яка допомога необхідна) _________________________________________________________

Чи піклується про свій зовнішній вигляд: так , ні      

Здатність самостійно мити все тіло: так , ні     

ванна: так , ні ; гігієна ротової порожнини: так , ні    

Стан шкіри: виразки: так , ні ; сухість: так , ні    

Чи є ймовірність виникнення пролежнів: так , ні    

Чи є тиск на кісткові виступи: так , ні    

Зауваження _______________________________________________________________________________

       8. Здатність підтримувати нормальну температуру тіла.

Температура тіла _________________

При підвищеній температурі: чи знижують температуру жарознижуючі засоби: так , ні ;

як надовго _______________; які жарознижуючі засоби використовуються _________________________

       9. Здатність підтримувати безпечне навколишнє середовище.

Чи може самостійно підтримувати свою безпеку: так , ні    

Чи є які-небудь рухові або сенсорні відхилення (вади): так , ні    

Чи є які-небудь складності в розумінні : так , ні    

Зауваження _______________________________________________________________________________

Чи має здатність орієнтуватися в часі і просторі: так , ні    

Зауваження _______________________________________________________________________________

При необхідності проведіть оцінку ризику падіння: так , ні    

Зауваження _______________________________________________________________________________

10. Потреба в праці та відпочинку.

Працездатність збережена: так , ні    

Чи є потреба в праці: так , ні    

Чи приносить праця задоволення: так , ні    

Чи є можливість відпочинку: так , ні    

Якому відпочинку надається перевага ________________________________________________________

Захоплення _______________________________________________________________________________

Чи є можливість реалізації своїх захоплень: так , ні    

       11. Можливість спілкування.

Мова, якою розмовляє _____________________________________________________________________

Чи є які-небудь складності при спілкуванні: так , ні    

Чи є які-небудь складності зі слухом: так , ні    

Зауваження _______________________________________________________________________________

Чи потрібний слуховий апарат: так       , ні    

На яке вухо _______________________________________________________________________________

Чи є які-небудь порушення зору: так , ні    

Зауваження _______________________________________________________________________________

Окуляри: так , ні ; контактні лінзи: так , ні   

Чи є які-небудь відхилення від норми: так , ні    

Зауваження _______________________________________________________________________________

СЕСТРИНСЬКИЙ ЩОДЕННИК