Обоснование предварительного диагноза

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчествоДжумагалиеваСандугашУтекеновна                                                                                                          Возраст04.06.1951 г (67лет) Пол женский                                                                                                                                                         Профессияпенсионерка                                                                                                                                                        Адресг.Астана, Сарыаркинский р-н., 96 разьезд

2. Жалобы:на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии, опоясывающего характера усиливающиеся после приема пищи, изжогу, отрыжку, тошноту, неукротимую рвоту в течение 1 х суток, с примесью желчи общую слабость, отсутствие стула 2-3 суток.

3. Анамнез заболевания:считает себя больной в течение недели, четко ни с чем связывает. Заболевание началось с появления изжоги, отрыжки, тошноты. Лечилась амбулаторно (мезим)–без эффекта. В дальнейшем симптомы прогрессировали, появился болевой синдром, рвота, в связи с ухудшением состояния самостоятельно обращалась в ургентную клинику ЦДБ, обследована, осмотрена хирургом-ЖКБ, данных за острую хирургическую патологию нет. Учитывая выраженный болевой , диспепсический синдром госпитализирована в т\о

4. Анамнез жизни:Росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузии отрифает. На «Д» учете у терапевта с АГ много лет, базисную терапию получает. Перенесенные операции:отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

5. Объективно: сознание ясное, положение активное. Ориентирована по месту, времени, пространстве, личности. Понимает обращенную речь, отвечает на вопросы. Речь внятная. Общее состояние средней степени тяжести за счет диспепсического, абдоминально – болевого синдромов. Температура 36,5.Нормостенический тип телосложения. Кожные покровыи видимые слизистые чистые, обычной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система: без патологии. Суставы обычной конфигурации, не отечны, безболезненны при пальпации. Движения в суставах в полном объеме. Носовое дыхание свободное. ЧДД=16 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Перкуторно: ясный легочный звук. Аускультативно: в легких дыханиевезикулярное, хрипов нет. При осмотре грудной клетки в области сердца патологических пульсаций, выбуханий не выявлено. Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье по краю левой срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. Аускультативно: тоны приглушены, ритмичные. Пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, частота 80/мин, умеренного напряжения, умеренного наполнения, равномерный. ЧСС – 80 уд/мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины обычных размеров.Живот мягкий, болезненный в проекции поджелудочной железы, в т. Робсона, Дежардена. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Пальпация почек: не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторно – инструментальные исследования

ОАК: 

Нв-123г\л; эр-4,04 х10*12/л; лейк-6,4х10*9/л; тром-192х10*9/л, СОЭ-17 мм.

Заключение:ускорение СОЭ.

БАК:                                                                                                                                                                                  

Общий белок 71,1г/л, Алат 139ед/л, Асат 84ед/л, билирубин общий 10,5мкмоль/л, мочевина-4,5ммоль/л, креатинин-78мкмоль/л, щел.фосфатаза-308ед/л, ГГТП-26, холестерин 5,0ммоль/л, триглицериды 0,8ммоль/л, амилаза 86ЕД/л, глюкоза -5,1 ммоль/л, мочевая кислота 195мкмоль/л, креатинкиназа 63ед/л.

Заключение: повышение Алат, Асат.

3) УЗИ ОБП:Диффузные изменения печени. Хронический холецистолитиаз. Хронический панкреатит. Кальцинаты селезенки.

4) Видеогастродуоденоскопия:Недостаточность кардии 1ст. Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастрит.

7. Клинические синдромы:

1) Диспепсический синдром - жалобы на изжогу, отрыжку, тошноту, неукротимую рвоту в течение 1 х суток,с примесью желчи, отсутствие стула 2-3 суток

2) Абдоминально – болевой – приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии, опоясывающего характера усиливающиеся после приема пищи.

3) Астеновегетативный - общая слабость.

4) Цитолитический – повышение Алат, Асат.

5) Синдром недостаточности кардии – жалобы на изжогу, отрыжку, данные ФГДС.

Ведущий синдром – абдоминально – болевой.

Дифференциальный диагноз

У моего больного – характерные жалобы на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии, опоясывающего характера усиливающиеся после приема пищи, изжогу, отрыжку, тошноту, неукротимую рвоту в течение 1 х суток, с примесью желчи общую слабость,отсутствие стула 2-3 суток. Инструментально: УЗИ ОБП:Диффузные изменения печени. Хронический холецистолитиаз. Хронический панкреатит. Кальцинаты селезенки. ФГДС: Недостаточность кардии 1ст.Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастрит.

Необходимо провести диф. диагностику с такими заболеваниями какязвенная болезнь желудка и ДПК, абдоминальная форма инфаркта миокарда, хронический панкреатит.

Дляабдоминальной формы инфаркта миокарда характерно - Боль в левом подреберье, мезогастрии может быть следствием абдоминальной формы инфаркта миокарда. Обычно в анамнезе этих больных есть указание на приступы стенокардии. Объективно обращает на себя внимание приглушенность тонов сердца, как правило, тахикардия, снижение артериального давления, вплоть до шока, возможно развитие различных нарушений сердечного ритма. Обязательным является снятие электрокардиограммы. Наличие типичных признаков подтверждает инфаркт миокарда, в случае вероятностных признаков желательно провести сравнение полученной электрокардиограммы с предыдущими. Повышение в сыворотке крови содержания трансаминаз,  также свидетельствует в пользу инфаркта

миокарда. Диагноз маловероятен.

Для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкихарактерно – язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки свойственны язвенный анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, сезонность боли. Последняя часто возникает при употреблении пищи, натощак (голодный). Заболевание характеризуется гиперсекрецией, повышенной кислотностью желудочного сока, рентгенологически – наличием ниши, при фиброгастроскопии - наличием

язвенного дефекта. Диагноз маловероятен.

Дляхронического панкреатита характерно – Боль в животе – преобладающий симптом при хроническом

панкреатите. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом или правом подреберье, параумбиликально; возможна иррадиация боли в спину, опоясывающий характер; боль может быть как постоянной, так и перемежающейся, тупой или острой; тошнота;рвота, которая не приносит облегчение пациенту; внешнесекреторная недостаточность  (симптомы мальдигестии и мальабсорбции) - обильный стул (полифекалия), кашицеобразный, блестящий, имеющий серый цвет и неприятный запах; кал из-за большого содержания нейтрального жира плохо смывается водой и оставляет следы на унитазе; частота дефекаций может варьировать от 1-2 до 4-6, а иногда и более раз в сутки; снижение массы тела; симптомы гипергликемии. Лабораторно: признаки воспаления, повышение уровня амилазы, липазы, повышается эластазы 1 кала. Диагноз высоковероятен.

Заключение: учитывая клинические, лабораторно-инструментальные данные, анамнез заболевания, жизни наиболее вероятным диагнозом являетсяхронический панкреатит.

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных лабораторно – инструментальных исследований, выделенных синдромов выставлен предварительный диагноз:

ОсновнойХронический панкреатит, билиогенный, обострение.

СопутствующийЖКБ Хронический калькулезный холецистит, неполная ремиссия. Недостаточность кардии 1ст. Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический гастрит. АГ 2 риск 2. ХСН 0.

10. Лечение:

1. Диета 5, Режим 2. 

Стол N 5 по Певзнеру. Общий принцип: является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Энергетическая ценность 2500-290ккал. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). 

2. Гордокс 100тыс + 100 физ.р-ра в/в кап – патогенетическая терапия, ингибитор протеолиза

3. Контролок 40мг + 100 физ.р-ра в/в кап – патогенетическая терапия, ингибитор протоновой помпы

4. Рабемак 20мг х 2 раза в день – патогенетическая терапия, ингибитор протоновой помпы

5. Цеф 3 1,0 в/в кап х 2 раза в день – антибактериальная терапия, антибиотик цефалоспоринового ряда

6. Урсосан 500мг на ночь- патогенетическая терапия, холелитолитическое средство

7. Омез по 20 мг 2 раза в сутки – патогенетическая терапия, ингибитор протоновой помпы

8.  6. Гептрал 500 мг на 100 физ р-ра - патогенетическая терапия,гепатопротектор