Токсикоз с эксикозом(лечение читай в Б47-3).

Под токсикозом у детей следует понимать неспецифическую реакцию на инфекционный агент, в основе которой лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с нарушением водно-электролитного, энергетического баланса и кислотно-основного состояния. а также неврологическими расстройствами. Развивается токсикоз после непродолжительного продромального периода.

В течении токсикоза различают два периода. Период генерализованной реакции имеет различные варианты течения:

а) нейротоксикоз (токсикоз с энцефаллическим синдромом, токсическая энцефалопатия);

б) токсикоз с интестинальным синдромом (кишечный токсикоз, токсикоз с обезвоживанием(эксикозом));

в) гипермотильный токсикоз Кишша;

г) токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью (молниеносная форма токсикоза; синдром Уотерхауса -Фридериксена).

Период локализации патологического процесса характеризуется следующими вариантами:

а) токсикоз с печеночной недостаточностью (синдром Рея);

о) токсикоз с острой почечной недостаточностью (синдром гассера, гемолитико-уремический синдром);

в) токсикосептическое состояние.

Факторами риска возникновения токсикоза у детей являются неблагополучный акушерский анамнез матери, родовая травма или асфиксия, наличие врожденных и наследственных заболеваний ЦНС. обмена веществ (мкуовисцидоз. целиакия и др.). предшествующая вакцинация, перенесенная инфекция.

Госпитализация при умеренной выраженности токсикозе возможна в соматическое или инфекционное отделение, при более тяжелых проявлениях - в отделение реанимации и интенсивно терапии.

ТОКСИКОЗ С ИНТЕНСТИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ (кишечный токсикоз с эксикозом). Наиболее часто встречающаяся форма токсикоза, особенно у детей первых месяцев жизни. Характеризуются резкой потерей жидкости и солей с рвотой и жидким стулом. Осооенно тяжело протекает и быстро развивается кишечный токсикоз при сопутствующих хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта и дефектах вскармливания. Наиболее часто кишечный токсикоз с эксикозом развивается при кишечных (вирусных, вирусно-бактериальных) инфекциях. у новорожденных - при наследственных болезнях обмена веществ, непереносимости углеводов, почечно-канальцевом ацидозе и др.

Симптомы. Течение кишечного токсикоза характеризуется последовательной сменой ряда патологических синдромов. Вначале превалируют симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта, частая рвота и понос. Заболевание прогрессирует постепенно. По мере нарушения водноэлектролитного обмена нарастают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Течение кишечного токсикоза можно разделить на две фазы: гиперкинетическую и сопорозно-адинамическую.

Первая гиперкинетическая фаза характеризуется признаками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, рвота).Рвота - один из первых и наиболее постоянных симптомов кишечного токсикоза. Почти одновременно с рвотой появляется понос. На этом фоне отмечается сухость слизистых оболочек, жажда, снижаются ту prop тканей. масса

тела. Постепенно нарастают неврологические симптомы: вялость, 6езразличие, сознание затемнено. устремленный или блуждающий взгляд. редкое мигание. движения медленные. При выводе из такого состояния дети вздрагивают, кричат. а если их оставляют в покое, немедленно впадают в сопор.

Об участии ЦНС свидетельствуют своеобразное изменение моторики и определения позы ребенка - поза "фехтовальщика".

Вторая фаза токсикоза - сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок западают, заостряются черты лица, кожа бледная. легко собирается в складки и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый. малого на-

полнения. дыхание частое. глубокое. температура тела высокая. развивается олигурия или анурия. Почти всегда развивается синдром гипокалиемии (гипотония. сердечная недостаточность. парез кишечника и др.) Нарушается

сознание. наступают сопор. иногда кома. судороги. В зависимости от характера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододефицитную, внутриклеточную), гипотоническую (соледефицитную, внеклеточ-

ную) или изотоническую дегидратацию.

Классификация степени тяжести токсикоза

I степень. Ирритативно-сопорозное нарушение сознания. Бледность или "мраморность" кожи. Пепельно-цианотичная окраска губ и ногтевых лож. Конечности холодные на ощупь. Температура тела выше 38,6°С. У детей первых месяцев жизни может быть гипотермия. Тахикардия. АД в норме или повышено. Тахипноэ. Гепатоспленомегалия. Олигоурия. Респираторный алколоз с метаболическим ацидозом. Гипергликемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипер- или гипонатриемия.

Признаки перехода во II степень: кома, судороги. Отсутствие эффекта от сосудорасширяющих препаратов.

II степень. Кома I-II степеней. Бледность, "мраморность" кожи, не исчезающая после введения сосудорасширяющих препаратов. Гипертермия. Тахикардия. АД снижено. Акроцианоз, не уменьшающийся при оксигенации. Одышка. Могут быть носовые кровотечения, микрогематурия, рвота "кофейной гущей". Лабораторно определяется смешанный ацидоз. Гипоксемия. Вторая стадия ДВС.

Признаки перехода в III степень: АД менее 70 мм рт. ст. Отсутствие эффекта от повторного введения противосудорожных и жаропонижающих средств.

 IIIстепень. Кома II-Ш стадий, серии судорожных припадков. Бледно-цианотичная кожа. Симптом "белого пятна", стойкая гипертермия, но чаще гипотермия. Брадикардия, АД менее 70 мм рт. ст. Брадипноэ, патологические типы дыхания, кровотечения из мест инъекций. Анурия. Лабораторно определяются декомпенсированный ацидоз, гипоксемия, ДВС III степени.

Ирритативная фаза - наиболее легкая степень неврологических расстройств, проявляется повышенной возбудимостью, беспокойством, гиперкинезами. Это ранняя реакция ЦНС при вирусном токсикозе. При прогрессировании заболевания возникает сопорозная фаза. Сопор проявляется угнетением сознания, адинамией. Ребенок обездвижен, лицо маскообразное, сухожильные рефлексы повышены. В дальнейшем к интракапил-лярным изменениям присоединяются экстракапиллярные в виде периваскулярного отека, геморрагии. Повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, усиливается ликво-ропродукция, что приводит к острой внутричерепной гипер-тензии и отеку мозга. Результатом является развитие среднемозговой (диэнцефальной) комы.

При среднемозговой коме утрата сознания сочетается с гиперрефлексией и мышечной гипертонией, типичны тонико-клонические судороги. Дыхание глубокое, частое, вдох и выдох равны по продолжительности. Появление при среднемозговой коме сходящегося косоглазия, горизонтального нистагма, стойко некупирующихся судорог свидетельствуют о развитии отека - набухания головного мозга. Судороги носят тонический или клоникотонический характер.

Развитие стволовой (бульбарной) комы проявляется мышечной гипотонией и арефлексией, паралитическим расширением зрачков.

Терминальная кома сопровождается нарушением витальных функций в виде брадипноэ и патологических типов дыхания, артериальной гипотонией и брадикардией.

Характерной реакцией нервной системы при токсикозе является лихорадка, обусловленная как пирогенным действием вирусов на центр терморегуляции, так и метаболическими расстройствами. На центр терморегуляции действуют и продукты тканевого распада. Повышенное теплообразование и сниженная теплоотдача за счет спазма периферических сосудов усугубляет гипоксию мозга, усиливает метаболический ацидоз и способствует отеку мозга. Неблагоприятными признаками являются повышение температуры выше 40°С, длительная гипертермическая реакция и отсутствие эффекта от антипиретической терапии.

Вторым обязательным компонентом клинической картины токсикоза является недостаточность кровообращения. В начальной стадии токсикоза характерны централизация кровообращения и нарушение периферического кровотока вследствие гиперсимпатикотонии. Клинически эта стадия проявляется тахикардией, артериальной гипертонией, бледностью и мраморностью кожных покровов с положительными симптомами "белого пятна". Применение сосудорасширяющих средств в сочетании с кислородотерапией приводит к нормализации периферического кровотока.

При прогрессировании процесса спазм сосудов сменяется их парезом, нарастают проницаемость сосудистой стенки, в капиллярах откладываются тромбоцитарные и фибриновые сгустки. При этом исчезает реакция на сосудорасширяющие препараты, развивается пастозность в области стоп и голеней, появляются признаки геморрагического синдрома: кровоточивость из мест инъекций, содержимое в желудке цвета "кофейной гущи" и т.д.
Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию инфекционно-токсического шока.

Принципы регидратации:

ЛечениеДиета. При легких формах инфекции следует пропустить одно - два кормления или ограничить объем каждого кормления на 1/3 - 1/2 в течение 1-2 дней. На 2-4-й день обычно приходят к возрастной норме. В период разгрузки и в дальнейшем необходимо введение достаточного количества жидкости. В тяжелых случаях показана водно - чайная пауза на 8-12 часов и более. Длительность водно - чайной паузы зависит от степени выраженности токсикоза, фазы заболевания, питания больного и др. Ребенку назначают питье из 5% раствора глюкозы и раствора Рингера по 1-2 чайные ложки каждые 5-10 мин. Хороший эффект можно получить при раннем назначении морковного супа Моро (500 г моркови заливают водой до 1 л, варят в течение 2 ч, после чего дважды протирают через сито, доводят объем до 1 л, снова кипятят 10 мин и разливают по бутылочкам). Затем назначают дробное кормление сцеженным молоком (материнским или донорским) по 10 мл каждые 2 ч, продолжая введение супа Моро, глюкозосолевых растворов. В последующем к каждому кормлению ежедневно прибавляется 10-15 мл молока, а при значительном уменьшении тяжести токсикоза ребенка разрешают прикладывать к груди.К 7-8 дню ребенок должен получать питание соответственно возрасту. Более старшим детям после водно - чайной паузы назначают по 50-150 мл кефира с

интервалом в 3 часа. В следующие дни рекомендуются протертые каши, овощи, молотое мясо, кисели, сухари. В дальнейшем происходит переход на нормальное питание.

Дезинтоксикационная терапия определяется видом токсикоза.  При токсикозе с эксикозом необходимо вводить достаточное количество жидкости. Ее объем при обезвоживании I степени (потеря веса 5% от первоначального) равняется 130-170 мл на 1 кг массы тела детей первого года жизни и 100-125 мл для детей в возрасте от 1 до 5 лет; при II степени обезвоживания (дефицит веса 10%) соответственно 130-170 мл, при III степени дегидратации (потеря веса 15% и более) - 175- 220 мл.

  При резком обезвоживании инфузионную терапию начинают с введения коллоидных растворов, способных продолжительное время удерживаться в циркулирующей крови (полиглюкин, желатиноль, протеин, альбумин). При меньшей степени обезвоживания лечение может быть начато с введения препаратов, связывающих и быстро

выводящих из организма токсические вещества (гемодез, реополиглюкин). Коллоидные растворы должны составлять 1/4-1/3 часть от общего объема инфузионной жидкости (10-20 мл/кг массы тела в сутки). Их назначение следует чередовать с введением 10% раствора глюкозы и раствора Рингера.

  Соотношения вводимых растворов глюкозы и Рингера определяются видом обезвоживания. •При изотоническом эксикозе вводится раствор глюкозы и Рингера 1:1. По мере улучшения состояния больного

возрастает объем вводимой глюкозы до 2:1, 3:1. •При вододефицитном эксикозе вводится 2 части глюкозы и одна часть раствора Рингера.• При соледефицитном эксикозе соотношение растворов обратное 1:2. В связи с низкой концентрационной способностью почек и лабильностью водно - солевого обмена раствор Рингера у детей первого полугодия жизни не должен превышать половины объема вводимой жидкости.

  Внутривенно вводится от 50 до 80% рассчитанной суточной потребности жидкости. В течение первого часа жидкость вводится со скоростью 15-30 капель в минуту, затем - 10-12 капель. При длительных вливаниях жидкость вводят со скоростью 6-8 капель в минуту.

  В зависимости от выраженности обезвоживания длительность капельных вливаний может быть от 3-5 часов до 1-2 суток.

Внутривенное введение жидкости, особенно длительное, требует постоянного наблюдения за диурезом. При недостаточном выделении мочи, а тем более при анурии, необходимо назначение диуретиков - лазикс, манитол.

(Остальное можно писать,но можно и прочитать)

 Вводимые растворы недостаточно замещают потери калия. Гипокалиемия же резко ухудшает течение заболевания. В связи с этим, назначается калий внутрь в виде 1% раствора хлористого калия в дозе 50-60 мг/кг массы тела. При выраженной гипокалиемии калий вводится внутривенно. Без лабораторного контроля допускается

введение 7,5% раствора хлористого калия из расчета 1-2 мл/кг массы тела в сутки. Раствор хлористого калия добавляют к глюкозо - солевому раствору с таким расчетом, чтобы концентрация калия составляла не больше 1%. Скорость введения такого раствора не должна превышать 25 мл в час. Введение калия можно начинать после

восстановления диуреза. Внутривенное введение глюкозы, раствора Рингера, коллоидных растворов способствует восстановлению кислотно - щелочного состояния крови. Введение 4% раствора

бикарбоната натрия показано лишь при декомпенсированном ацидозе. Расчет необходимого количества нейтрализующего раствора устанавливается определением дефицита оснований. При невозможности

определения показателей КЩР 4% раствор бикарбоната натрия вводят внутривенно из расчета 1-3 мл/кг массы тела. Повторное назначение нейтрализующего раствора возможно только после установления показателей кислотно - щелочного состояния крови.

Витамин В6

Пиридоксин, необходим для нормального функционирования ЦНС и периф НС. Участвует в обмене аминокислот, нормализует липидный обмен. Показан при судорогах, заболеваниях НС. Форма выпуска: таблетки (50шт) 0,01, 0,02, 0,05; р-р для инъекций-1мл-50мг. Назначается детям от 100 до 500 мг/сут.

Rp. Sol.Piridoxini

D.T.D. №10

S.вводить по 1мл (50мг) в/м 1 раз в день.