Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула).

При осмотре девочки особое внимание уделяют ее внешнему виду, цвету кожных покровов, телосложению, развитию подкожной жировой клетчатки, измеряют рост и массу тела, исследуют пульс и артериальное давление, оценивают характер оволосения.

В случае избыточного оволосения определяют гирсутное число по шкале выраженности оволосения кожных покровов Феримана-Голвеи. В данной шкале оценивается в баллах (от 0 до 4) выраженность оволосения на различных областях тела (верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя половина спины, нижняя половина спины, верхняя половина живота, нижняя половина живота, бедро, голень, плечо, предплечье). Вначале по этой шкале определяют индифферентное число, равное сумме баллов оволосения предплечья и голени. Далее вычисляют гормональное число - сумму баллов оволосения остальных частей тела. Суммируя индифферентное и гормональное числа, получают значение гирсутного числа (в норме менее 12 баллов).

Степень полового развития записывается в следующем виде: МаАхРМen(половая формула), где Ма - молочные железы, Ах - подмышечное оволосение, Р - лобковое оволосение, Мen - возраст менархе. Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков используется четырехбальная система (0 - Ма0Ах0Р0 - отсутствие подмышечного и лобкового оволосения, возраст до 10 лет; 1 - Ма1Ах1Р1 - молочные железы представлены "грудной почкой" - припухание, увеличение в размерах ареолы, которые вместе с соском имеют форму конуса, единичные и прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке, возраст 10 лет; 2 - Ма2Ах2Р2 - молочные железы конусообразны, с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским соском - стадия "бутона", умеренное подмышечное и лобковое оволосение, возраст 11-13 лет, 3 - Ма3Ах3Р3 - молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над ней, выраженное подмышечное и лобковое оволосение ("вьющиеся волосы"), возраст 14 лет и более).

Для оценки физического развития используют клиническую антропометрию по морфограмме, которая представляет собой номограмму. В ней учитывается: 1) рост стоя 2) окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез 3) размер таза (ширина таза и сумма основных его размеров - d. spinarum, d.cristarum, d.trohanterica, conjugata externa) 4) календарный возраст. Полученные данные наносят на сетку морфограммы. При нормальном развитии девочки морфограмма представляет собой прямую линию с возможными отклонениями в 1,5 сигмы. При задержке полового развития или преждевременном половом созревании морфограмма имеет значительное отклонение от нормы и позволяет выявить патологические формы развития.

Аномалии развития половых органов. Неправильные положения половых органов.

Аномалии развития половых ор­ганов возникают обычно в эмбриональном периоде, редко - в постнатальном.

Этиопатогенез: причинами считаются тератогенные факторы, действующие в эмбриональный, возможно, в фетальный и даже в постнатальный периоды:

а) внешние тератогенные факторы: ионизирующие излучения; инфекция; лекарственные средства, особенно гормональные; химические; атмосферные (недостаток кислорода); алиментарные (нераци­ональное питание, дефицит витаминов) и другие, нарушающие процессы метаболизма и клеточного деления

б) внутренние тератогенные воздействия - все патологические состояния материнского орга­низма, особенно способствующие нарушениям гормонального гомеостаза, а также наследственные.

Классификация аномалий развития половых органов:

а) по локализации (в зависимости от органа)

б) по степени тяжести:

- легкие, не влияющие на функциональное состояние половых органов

- средние, нарушающие функцию половых органов, но допускающие возможность деторождения

- тяжелые, исключающие возможность выполнения детородной функции

Особенности пороков развития матки и влагалища зависят от формы аномалии и могут сопровождаться:

1) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни (аплазия матки и влагалища)

2) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры (атрезия девствен­ной плевы, перегородка, аплазия части или всего влагалища при функционирующей матке)

В период полового созревания клинически проявляются по­роки развития, сопровождающиеся полной или частичной задер­жкой оттока менструальной крови. При этом характерен болевой синдром, интенсивность и характер которого имеют особенности, обусловленные формой порока развития. При атрезии девствен­ной плевы, аплазии части влагалища и удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одного влагалища наиболее харак­терны периодически повторяющиеся, нарастающие по интенсив­ности, ноющие боли. Для девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и больных с добавочным замкну­тым функционирующим рогом матки более типичны первично-схваткообразные боли, быстро становящиеся постоянными, на­растающими по интенсивности. Наиболее тяжелое клиническое течение наблюдается у девушек с аплазией всего влагалища при функционирующей матке и у больных с добавочным замкну­тым функционирующим рогом матки.

3) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гемато­метры (добавочное замкнутое влагалище, добавочный замкну­тый рог матки);

4) привычным невынашиванием беременности (внутриматочная перегородка), затруднениями при половой жиз­ни (две матки, полная или неполная влагалищная перегородка).

Диагностика: анамнез, клиника, детальное гинеко­логическое исследование, дополнительные иссле­дования (УЗИ, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторная урография, эхография, гистеросальпингография, лапароскопия и др.)

Аплазия матки и влагалища.

Аплазия матки часто сочетается с аплазией влагалища - синдром Майера-Рокитанского-Кюстера, который характеризуется следующими признаками: матка представлена двумя рудиментарными рогами без канализации, имеется аплазия влагалища, первичная аменорея.

При аплазии матки и влагалища основными жалобами являются невозможность вести нормальную половую жизнь, отсутствие менструаций, сопровождающихся у большинства больных ежемесячным возникновением тянущих болей внизу живота, нагрубанием молочных желез, иногда носовыми кровотечениями и головными болями.

Диагноз устанавливается на основе клиники, гинекологического исследования, УЗИ, лапароскопии.

Лечение: создание исскуственного влагалища - кольпопоэз: из сигмовидной кишки по Александрову, из отрезка сигмовидной кишки по Гиговскому, из тазовой брюшины, с использованием лоскутов ткани малых половых губ, бескровный метод.

При аплазии одной или двух третей нижней части влагалища клиническая картина проявляется после начала менструаций, характеризуется наличием болей, при ректоабдоминальном исследовании по центру таза выявляется опухолевидное образование, иногда в форме песочных часов. При растянутой шейке матки образуется общее вместилище для менструальной крови (растянутые матка, шейка и влагалище), которое пальпируется в виде образования по центру таза оваль­ной или круглой формы.

Лечение: хирургическое, сводится к восстановлению прохо­димости влагалищной трубки путем рассечения перегородки, низведения краев, как правило, растянутого влагалища и подши­вания их к области входа во влагалище

При аплазии верхней трети влагалища почти всегда на­блюдается недоразвитие шейки матки. Характерно ранее возникновение болей после менархе. При ректоабдоминальном исследовании пальпируют округлое болезненное образование по центру таза.

Лечение: хирургическое, во время операции производят опорожнение матки, затем, если имеется ее шейка (в редких случаях), создают искус­ственное влагалище; если шейки матки нет, опорожнение осуществ­ляют через искусственно созданное отверстие в матке. Впоследствии созданное отверстие облитерируется и вновь возникает гематометра. В таких случаях при невозможности пластических операций показано удаление матки.

В некоторых случаях делают попытки ввести протектор в ис­кусственно созданный канал шейки матки, но они, как правило, оканчиваются неудачей. После удаления протектора происходит рубцевание стенки матки и вновь возникает гематометра.

Атрезия гимена.

Клиника атрезии девственной плевы: при достаточно выраженном гематокольпосе имеется выбухание слизистой обо­лочки входа во влагалище синюшного оттенка, которое хорошо видно при осмотре наружных половых органов, боли внизу живота, тянущие или схваткообразные, наличие ложной аменореи, затрудненного мочеиспускания.

Лечение: хирургическое - рассечение девственной плевы крестовидным разрезом: крючками Фарабефа раздвигают в стороны область входа во влагалище, по наиболее вы­пуклой части гимена производят крестовидный разрез, при этом из влагалища выделяется содержимое гематокольпоса в виде дегтеобразной жидкости. Влагалище промывают раство­ром фурацилина, затем края разреза обшиваются узловатыми кетгутовыми швами.

Аномалии развития матки.

Существуют следующие типы аномалии развития матки: удвоение матки, шейки матки и влагалища; однорогая матка с нормально развитым влагалищем; двурогая матка с двумя шейками и нормальным влагалищем; однорогая матка со вторым рудиментарным рогом и нормальным влагалищем, полная перегородка тела и шейки матки; неполная перегородка тела матки.

Все пороки развития матки делятся на три группы:

1) с отсутствием менструации и невозможностью половой жизни - при аплазии матки и влагалища;

2) с нарушением оттока менструальной крови (полным или частичным), образованием гематокольпоса, гематометры;

3) без нарушения оттока менструальной крови.

Пороки, существующие без нарушения оттока менструальной крови, протекают бессимптомно и длительно не диагностируются у женщин, не живущих половой жизнью. Основными проявлениями этих пороков являются затруднения при половой жизни, бесплодие или привычное невынашивание беременности.

При наличии порока, препятствующего оттоку менструальной крови, картина заболевания разворачивается в период полового созревания девочки, в начале менструации. Отмечаются аменорея, периодические боли внизу живота. При ректальном исследовании отмечается наличие тугоэластического образования в малом тазу.

Лечение: при отсутствии препятствия оттоку менструальной крови лечение порока не проводится. При одностороннем нарушении оттока менструальной крови проводится хирургическое лечение, направленное на удаление дополнительного влагалища и функционирующего рога матки. При наличии внутриматочной перегородки или двурогой матки, являющихся причиной бесплодия, проводится соответствующая операция.