Ранние и поздние осложнения аборта.

Ранние осложнения аборта.

1. перфорация матки - наиболее тяжелое осложнение, может быть произведена любым инструментом, исполь­зующимся для выскабливания матки: маточным зондом, расширителями, кю­реткой, реже - абортцангом. Клинически проявляется острой болью и кровотечением, которые не замечаются, т.к. женщина - под наркозом. Подозрение на перфорацию матки появляется, когда инструмент внезапно погружается значительно глубже, чем это можно предположить на основании данных бимануального исследования и зондирования полости матки. В некоторых случаях у женщины отмечается шоковая реакция. При контрольном зондировании пуговка маточного зонда может определяться под передней брюшной стенкой.

При подозрении на перфорацию матки врач обязан прекратить дальнейшие манипуляции и, не извлекая инструмента, которым произведена перфорация, оценить ситуацию с помощью более опытного специалиста. Если врач вовремя не заметил перфорацию, существует опасность повреждения органов брюшной полости (особенно опасны перфорации, при которых происходит захватывание органов брюшной полости абортцангом). При перфорации матки, независимо от ее размеров, локализации и самочувствия больной, показано чревосечение. Консервативное ведение больных представляет высокий и неоправданный риск. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации пер­форационного отверстия и обязательно включает ревизию соседних органов; свежие и небольшие повреждения матки обычно зашивают; при значительном повреждении матки, а также перфорации в области сосудистого пучка произво­дится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

2. разрыв шейки матки - происходит, когда расширение цервикального канала производиться с большим трудом (у первобеременных) и при приложенном усилии пулевые щипцы прорезают ткань шейки матки. Лечение: ушивание разрыва кетгутовыми швами.

3. гипотония матки с кровотечением - при производстве аборта начинается массивное кровотечение, а кюреткой, введенной в полость матки, определяется дряблость ее стенок. Лечение: как можно быстрее удалить остатки плодного яйца, ввести сокращающие матку средства (окситоцин, питуитрин), на надлобковую область - пузырь со льдом на 20-30 мин. В дальнейшем - наблюдение за выделениями из половых путей в течение нескольких часов, оценка сокращения матки (пальпацией через переднюю брюшную стенку).

4. оставление частей плодного яйца- одно из наиболее частых осложнений искусственного аборта.

Клинически в послеоперационном периоде: дли­тельные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, в даль­нейшем присоединяются инфекционные осложнения. Диагноз подтверждается при бимануальном обследовании, при котором обнаруживается приоткрытый наружный зев цервикального канала, увеличенная, мягковатой консистенции матка, по данным УЗИ.

При подтверждении диагноза показано повторное выскабливание полости матки.

5. острая гематометра -скопление крови в полости матки (чаще всего из-за спазма внутреннего зева). Пальпаторно через переднюю брюшную стенку обнаруживается большая мягкая матка при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Лечение: спазмолитики (но-шпа, папаверин) с последующим введением через 30-30 мин окситоцина. Если консервативная терапия безуспешна - повторное выскабливание матки.

6. плацентарный полип -  осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой оболочки, которые прорастают элемента­ми соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки.

Клинически характерны длительные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз подтверждается при бимануальном и ультразвуковом исследованиях.

Лечение: удаление остатков плодного яйца путем выскабливания полости матки. В случаях когда имеются признаки присоединения инфекции, дополнительно проводится противовоспалительная терапия.

Отдаленные осложнения:

1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис - искусственный аборт часто является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса гениталий вплоть до генера­лизованных форм инфекции:

       а) эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, чаще наблю­дается при задержке частей плодного яйца в матке, способствующих развитию восходящей инфекции. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая форма, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может привести к распространению инфек­ции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм забо­леваний.

Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикационных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на задержку частей плодного яйца показано инструментальное обследование полости матки.

       б) сальпингоофорит - возникает при распространении инфекции из полости матки, а также лимфа­тическим путем из шейки матки

       в) параметрит - воспаление околоматочной клетчатки 

       г) пельвиоперитонит - отграниченное воспаление та­зовой брюшины

       д) септические осложнения (септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок)

Дисфункция яичников с нарушением менструального цикла

Бесплодие

Внематочная беременность

5. органическая истмико-цервикальная недостаточность - при травме перешейка и внутреннего зева в результате выскабливания.

Аномалии родовой деятельности при последующих родах

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

8. сенсибилизация беременной антигенами плода - для профилактики резус-сенсиби­лизации женщинам с отрицательным резус-фактором при производстве искусст­венного аборта показано введение антирезусного гамма-глобулина.

Инфицированный аборт.

Инфицированный аборт -аборт, протекающий с признаками общего или мес­тного инфекционного поражения

Причины: самопроизвольный аборт, вызван­ный общим инфекционным заболеванием; длительное пребывание больной вне лечебного учреждения после самопроизвольного аборта любой этиологии; задержка частей плодного яйца в полости матки после искусственного или самопроизвольного аборта; криминальны аборт.

Этиология: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и анаэробы либо их сочетание.

Различные формы инфицированных абортов отличаются харак­тером возбудителя, распространением инфекции и различной реак­цией организма на инфекционный процесс, поэтому клиническое течение болезни может быть неодинаковым.

1. Неосложненный лихорадочный абортсоставляет 80 % инфициро­ванных абортов. Инфекция локализуется в пределах матки, характер­ны повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Яв­ления общей интоксикации отсутствуют. Наблюдаются мутные кро­вянистые выделения с запахом.

Показаны ин­струментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки и антибактериальная терапия.

2. Осложненный инфицированный абортсоставляет в среднем 15 % инфицированных абортов. Наблюдается распространение инфекции за пределы матки (на тазовую брюшину и придатки), сопровождаю­щееся значительным ухудшением общего состояния больной, высо­кой температурой тела, тахикардией, ознобом, ухудшением карти­ны крови. При влагалищном исследовании выявляется резкая болез­ненность в области матки и ее придатков. При такой ситуации прово­дят интенсивную антибактериальную, десенсибилизирующую и об­щеукрепляющую терапию до улучшения общего состояния больной, после чего можно опорожнить полость матки.

Показаны вакуум-аспирация, выскабли­вание матки или пальцевое удаление остатков плодного яйца по жизненным показаниям.

3. Септический абортнаблюдается в 3-5% случаев инфицирован­ных абортов. При этом виде аборта инфекция распространяется за пределы внутренних половых органов и малого таза. Клиника заболе­вания включает признаки аборта и общего септического состояния.

а) Септицемия протекает с явлениями выраженной интоксикации. Характерны высокая температура тела, повторные ознобы, олигурия, иногда боли в суставах и икроножных мышцах. С повышением температуры тела отмечаются тахикардия, тахигшоэ. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с землис­тым или желтоватым оттенком. Больные вялые, апатичные, сонли­вые. Наблюдаются нарушение сердечной деятельности, падение АД, аритмия, цианоз слизистых оболочек, нарастание признаков пере­грузки правых отделов сердца. Нередко на конъюнктиве глаз, коже живота и спины появляется петехиальная сыпь, а также возникает диарея токсического происхождения. Могут иметь место также не­врологические симптомы (потеря сознания, бред или эйфория). Язык сухой, обложенный. Живот может быть вздутым и болезненным. В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уменьшение числа тромбоци­тов, нейтрофильный сдвиг формулы крови, нарастание признаков анемии. В последующие дни увеличиваются печень и селезенка.

б) Сеп­тикопиемия чаще всего развивается как следующий этап септице­мии и характеризуется образованием метастатических гнойных оча­гов в различных органах, чаще нескольких. При длительном и тяже­лом течении заболевания может наступить угнетение глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Практически всегда отмечают­ся нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома.

Лечение сепсиса должно быть комплексным: антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, введение сердечных средств, иммуномодуляторов, глюкокортикоидов. Хирургическое вме­шательство (экстирпация матки с маточными трубами) производят при развитии септического шока, образовании гнойных очагов в при­датках матки, перитоните, анаэробном сепсисе, некрозе стенки мат­ки, особенно после введения в ее полость химических средств при криминальном аборте.

Послеродовые гнойно-септические заболевания: хориоамнионит, послеродовая язва, послеродовой эндометрит, послеродовой мастит, сепсис, инфекционно-токсический шок, акушерский перитонит.

Хориоамнионит.

Хориоамнионит - сочетанное воспаление хо­риона и амниона, которое чаще возникает при преждевременном излитии околоплодных вод. Способствуют заболеванию наличие кольпита и цервицита, не­которые инвазивные методы диагностики состояния плода (амниоскопия, амниоцентез и др.), истмико-цервикальная недостаточность, пролонгирование родов, многочисленные влагалищные исследования.

Этиология: микроорганизмы, обитающие в нижних отделах полового тракта - кишечная палочка, энте­рококки, стрептококки группы В, неспорообразующие анаэробы.

Клиника. При внутриматочной инфекции у беременной или роженицы нередко на фоне относительно длительного безводного периода от­мечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, тахикардия у матери (более 100 уд/мин) и плода (более 160 уд/мин), болезненность матки при пальпации, специфический запах около­плодных вод, гноевидные выделения из половых путей, появление лейкоцитоза.

Осложнения: переход в послеродовой эндометрит другие послеро­довые гнойно-септические заболевания, инфекционно-токсический шок.

Лечение.

1. Антибиотики, действующие на аэробную и анаэробную микрофлору: ампициллин с гентамицином и метронидазолом, цефалоспорины с аминогликозидами и клиндамицином, цефалоспорины или аминогликозиды с метронидазолом.

2. Антиагрегантные препа­раты - реополиглюкин, неорондекс, трентал или компламин.

3. С це­лью более быстрого родоразрешения внутривенно вводят окситоцин в сочетании с простагландинами. При затяжном втором периоде ро­дов применяют акушерские щипцы или вакуум-экстракцию плода. В случае упорной слабости родовой деятельности допустимо родоразрешение путем кесарева сечения.

3. При развитии картины тяжелой инфекции с выраженным поражением матки могут возникнуть по­казания к экстирпации матки.

После родов или операции интенсив­ную терапию продолжают до стойкой нормализации температуры тела и улучшения общего состояния больной.

Послеродовая язва.

Образуется в результате инфицирования ран, возникших во время родов в области разрывов промежности, вуль­вы, влагалища и шейки матки. Раневая поверхность покрыта грязно-серым или серо-желтым налетом, трудно снимающимся с подлежа­щей ткани, вяло гранулирующие ткани легко кровоточат. Вокруг раны - воспалительная гиперемия и отечность.

Клиника. Общее состояние родильни­цы, как правило, удовлетворительное. Может быть субфебрильная температура тела, иногда беспокоят боли и чувство жжения в облас­ти раны. Лихорадочная стадия длится 4-5 дней, налет постепенно отторгается, и рана очишается. Эпителизация заканчивается к 10-12-му дню.

Лечение. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны ее следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделяемого. В случае нагноения гнойные полости дренируют и тщательно промывают ан­тисептическими жидкостями. При гнойном пропитывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для очищения раны и фор­мирования полноценных грануляций рекомендуется накладывать марлевые салфетки, смоченные гипертоническим раствором хлори­да натрия в сочетании с химопсином или трипсином. Применение протеолитических ферментов сокращает время заживления послеро­довой язвы и позволяет раньше накладывать отсроченные вторичные швы на рану.

Вероятность генерализации инфекцион­ного процесса незначительная. Однако при продолжающейся лихо­радке и развитии интоксикации организма показана антибактери­альная и инфузионная терапия.