Диагности субсерозных миоматозных узлов.

1. При гинекологическом осмотре отдельные субсерозные миома­тозные узлы (0 тип) пальпируются отдельно от матки как округлые плотные, подвижные образования. Субсерозные узлы 1-2-го типов приводят к увеличению матки и изменению ее формы. Матка может достигать значительных размеров, ее поверхность становится бугри­стой, миоматозные узлы плотные, и при нарушении кровообраще­ния их пальпация болезненна. Субсерозные узлы 3-го типа (интралигаментарные) определяются сбоку от матки, выполняя параметрий. Нижний полюс узла достижим при пальпации через боковой свод влагалища, узел плотной консистенции, ограниченно подвижный при попытке смещения.

2. При УЗИ субсерозные миоматозные узлы визуализируются в виде округлых или овальных образований, выходящих за наружный кон­тур матки.

3. Ультразвуковая томография, КТ, МРТ.

Ведение беременности.

Противопоказания: абсолютных противопоказаний к сохра­нению беременности при миоме матки нет.

На протяжении беременности следует тщательно следить за состоянием плода, своевременно проводя терапию, направленную на лечение плацен­тарной недостаточности. При появлении симптомов нарушения кровотока в миоматозном узле показаны препараты, улучшающие кровоток: 1) спаз­молитики: но-шпа, баралгин, папаверин; 2) инфузионная терапия: трентал, реополиглюкин; 3) инфузионные среды в сочетании с b-адреномиметиками: партусистен, алупент, бриканил, гинипрал, если нарушение кровотока в узле происходит во II-III триместре беременности.

Показания к удалению миоматозного узла: отсутствие эффекта от лечения, обнаружение  миоматозного узела на тонком основании, вызывающего болевые ощущения.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, направленную на снижение сократительной деятельности матки, т.е. на предупреждение прерывания беременности. Бе­ременные с миоматозными узлами, подвергшиеся миомэктомии, должны быть госпитализированы за 2-3 нед до родов, остальные - за 1 нед.

Родоразрешение.

1. Через естественные родовые пути.

2. Кесарево сечение. Показания: наряду с миомой наличие осложняющих факторов – слабость родовой деятельности, гипоксия плода, возраст первородя­щей более 30 лет, неправильное положение плода, перенашивание беремен­ности, гестоз.

Ведение родов.

Роженицы с миомой матки представляют собой группу высокого риска развития осложнений исхода родов для матери и плода.

Осложнения в родах: слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в третьем периоде и сразу после родов, гипоксия плода в родах.

Ведение второго периода родов:

1. В случае родов через естественные родовые пути необходим постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и сократительной деятельнос­тью матки. Введение окситоцина для ее усиления не рекомендуется.

2. В случае кесарева сечения после извлечения ребенка проводят тщатель­ное исследование матки с внутренней и внешней сторон и решают вопрос о дальнейшем ведении больной: интерстициальные узлы малого размера могут быть оставлены; при умеренных размерах узлов и интерстициально-субсерозном их расположении, особенно при субсерозной локализации, узлы вылущивают (ложе зашивают или коа­гулируют); наличие больших узлов на широком основании являются пока­занием к надвлагалищной ампутации матки. Кроме того, имеют значение наличие живых детей у роженицы и ее возраст.

Ведение третьего периода родов: производят ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование матки, чтобы исключить наличие субмукозных узлов. Роженице вводят сокращающие матку средства.

Ведение послеоперационного периода: проводят спазмолитическую и инфузионную терапию. Отсутствие эффекта от терапии служит показанием к оперативному вмешательству лапароскопическим и лапаротомическим доступом.

Опухоли яичников и беременность.

Новообразования яичников выявляют у 0,1-1,5% беременных. Начало фор­мирования новообразований яичников определить чрезвычайно сложно, так как клинические проявления чаще всего не выражены, если отсутствует болезненность при их смещении или перекрутке ножки.

Клиническая картина и диагностика. В связи с невыра­женностью клинической картины новообразования яичников в I триместре беременности выявляют при двуручном влагалищно-абдоминальном иссле­довании; при больших сроках беременности их можно обнаружить при пальпации живота или влагалищном исследовании. Образование различной величины и консистенции определяют сбоку от матки, при расположении образования за мат­кой обнаружить его сложно. Цен­ным дополнительным методом при выявления новообразования яични­ков является УЗИ.

При перекрутке ножки образо­вания характерна следующая клиническая картина (зависит от скорости (быстро или медленно) и степени пе­рекрута (сразу на 360° или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложне­ний):

1) появление боли различной интен­сивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опу­холи; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развитие перитонеальных симптомов.

2) быстро или мед­ленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздраже­ния брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно - на­пряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея.

3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухо­ли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к обра­зованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения

4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных про­цессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения по­казателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Ведение беременнос­ти и родов.

В отсутствие дан­ных, свидетельствующих о злокаче­ственности новообразования яични­ков, и клинических симптомов ост­рого живота удалять образование не следует. В этом случае необходимо проводить наблюдение за беремен­ной.

Если выявляются болевые ощу­щения из-за подвижности образова­ния, то следует провести оперативное вмешательство и удалить измененные придатки матки. В I триместре используют лапаротомический или лапароскопический доступ.

При появлении клинических симптомов острого живота производят оперативное вмешательство и удаляют образование с его последующим гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на сохранение беременности.

Обнаружение рака яичника является показанием к операции независимо от срока беременности. На первом этапе можно удалить измененные яич­ники и сальник. После достижения жизнеспособности плода осуществляют кесарево сечение и экстирпацию матки. В последующем проводят химиотерапию

Родоразрешение.

1. Через естественные пути.

2. Кесарево сечение – если опухоль препятствует рождению ребенка, при этом удаляют измененные придатки матки. Вторые придатки следует обязательно тщатель­но осмотреть.

В послеродовом периоде в зависимости от характера образования решают вопрос о его удалении.