Оценка сердечной деятельности плода во время беременности по КТГ

Критериями нормальной КТТ являются следующие признаки:

Ø Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

Ø Амплитуда вариабельности базального ритма - 5-25 уд/мин;

Ø Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

Ø Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности (пренатологическое состояние), 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода (патологическое состояние).

Балльная оценка сердечной деятельности плода не только выявляет нарушения в состоянии плода, но и определяет показания к проведению функциональных проб.

17. Нестрессовый тест (НТ).

Обоснование теста: у здорового плода со здоровой нервной системой 90% генерализованных движений плода сопровождается акцелерациями (учащением) частоты сердечного ритма. Этот ответ может быть изменен гипоксией или ацидозом, медикаментами (наркотики, барбитураты), сном плода, врожденными аномалиями.

Методика выполнения:

       а) пациентка находится в полу-Фовлеровском положении или лежа на полу

       б) производится наружный мониторинг и токодинамометрия одновременно

       в) когда женщина ощущает шевеление, то она нажимает кнопку, что сопровождается регистрацией маточной активности

       г) мониторинг продолжается до выявления критерия или до 40 минут

       д) наиболее активен плод в течение 1-2 часов после приема пищи матерью, это идеальное время для выполнения нестрессового теста.

Интерпретация теста:

       а) наиболее распространено считать тест реактивным, если 2 акцелерации до 15 ударов в минуту не менее 15 сек длительностью обнаружены за 20-минутный интервал

       б) нереактивный тест – показание к последующему исследованию

       в) должны также оцениваться базальная вариабельность и наличие децелераций в связи и без схваток

Преимущества нестрессового теста перед другими:

а) приемлем для амбулаторного исследования

б) недорог и быстр (пригоден как скрининг)

в) не имеет противопоказаний

Недостатки:

а) высока ложно-положительная частота нереактивного теста (75-90%)

б) более низкая выявляемость страдания плода, чем у контрактильного стрессового теста.

Тактика:

Сроки и частота проведения теста.

Если выдерживается график, то частота гибели высокого риска снижается до 1-3 на 1000, что значительно ниже без такого обследования.

В случае медикаментозной или алкогольной депрессии тест должен быть оценен еще раз.

Если тест нереактивен, то можно спровоцировать ответ плода виброаккустической, мануальной или звуковой стимуляцией. Если тест и после этого нереактивен, то необходим более серьезный анализ.

Доплерометрия.

Доплерометрия- это дополнительный метод ультразвукового исследования, применяется для оценки характера и скорость кровотока в сосудах.

Обоснование: может быть использована непосредственной оценки перфузии у плода и в плаценте. У беременных риски в отношении возникновения фетоплацентарной недостаточности анализ доплеровских кривых позволяет обнаружить угрожаемые состояния плода до клинических признаков внутриутробной гипоксии.

Принципы:

       а) принцип доплеровского сканирования в том, что скорость движущегося объекта (эритроцит) может быть определена измерением различия частот звуковых волн, излучаемых и отраженных

       б) доплерометрия может быть представлена как определение скорости (или амплитуда частотных перемещений) во времени. Форма полученных волн (так же как и высота пика в каких-либо сосудах) может анализироваться для получения информации о кровотоке и сопротивления в участке циркуляции

       в) в извитых сосудах (пуповинная артерия и маточные артерии) угол между источником и сосудом не может быть точно измерен и поэтому абсолютную скорость оценить нельзя. Поэтому используя критерии, не зависимые от угла между источником и сосудом, - соотношение систолической и диастолической частоты как показатель резистентности кровотоку. В основном снижение кровотока в диастолу указывает на возрастающую резистентность.

В доплерометрии применяют ультразвуковые аппараты, снабженные комбинированным датчи­ком, содержащим пульсирующий допплеровский датчик и датчик реального времени, что дает возможность получить изображение сосуда с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока. Для клинической практики наи­большее значение имеет определение скорости кровотока в аорте плода, арте­рии пуповины и маточной артерии. Производится качественная оценка - анализ кривых скоростей кровотока, определяется максимальная систолическая и ко­нечная диастолическая скорости кровотока. Отношения между двумя этими скоростями отражают сосудистое сопротивление периферической части сосу­дистого русла, т.е. капиллярной сети плодовой части плаценты.

В III триместре беременности наблюдается интенсивный рост терминаль­ного сосудистого русла. Емкость капиллярной сети начинает превышать ем­кость артериальных сосудов плодовой части плаценты, что сопровождается снижением давления в ней и обеспечивает свободный транспорт через синцитиокапиллярную мембрану, улучшение обменных процессов в плаценте за счет повышения скорости кровотока.

При неосложненном течении беременности кривые скоростей кровотока в артериальных сосудах плода и маточной артерии характеризуются непрерыв­ным поступательным кровотоком на протяжении всего сердечного цикла без нулевых и отрицательных значений в фазу диастолы.

При осложненном течении беременности, приводящем к плацентарной не­достаточности, отмечается уменьшение диастолической скорости кровотока в маточной артерии и увеличение систоло-диастолическогс давления. Изменение маточно-плацентарного кровотока приводит к нарушению плодово-плацентарного кровообращения, что выражается в снижении диастолического кровотока в аорте плода и артерии пуповины.

Практическое значение имеет сопоставление показателей кровотока в ма­точной артерии и сосудах плода, что позволяет выработать рациональную аку­шерскую тактику. При этом возможно первичное нарушение кровотока в ма­точной артерии (гестоз, экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся стойкой гипертензией), при прогрессировании патологического процесса присоединяются нарушения плодового кровотока. Это свидетельствует о деком­пенсации адаптационных возможностей плода, что приводит к развитию тяже­лой ФПН и ЗВРП. Гемодинамические нарушения могут выявляться только в системе плодового кровообращения при нормальном кровотоке в маточной ар­терии. Подобные нарушения характерны для первичной плацентарной недостаточности, связанной с нарушением процессов плацентации и формирования ор­ганов и систем плода.

Нулевые или отрицательные значения диастолического компонента крово­тока, регистрируемые одновременно в артерии пуповины и аорте плода или только в артерии пуповины, свидетельствуют о некомпенсированной ФПН, при которой наступает антенатальная гибель плода. Выявление подобного состоя­ния плодово-плацентарного кровотока требует немедленного родоразрешения.

Классификация нарушений гемодинамики плода на основании результатов допплерометрических исследований:

       I вариант – удовлетворительное состояние гемодинамики плода (показатели резистентности в магистральных сосудах плода находятся в пределах нормативных значений);

       II вариант – начальная централизация кровообращения плода (повышение сосудистой резистентности в аорте (АОР) и/или средней мозговой артерии (СМА) плода);

       III вариант – выраженная централизация плодового кровообращения (повышение резистентности в AОP плода на фоне понижения в СМА);

       IV вариант – декомпенсация кровообращения плода («мнимая» нормализация сосудистой резистентности в АОР и СМА плода на фоне ухудшения данных кардиотокографического исследования).

Новейшим методом, основанным на эффекте Допплера, является цвет­ное допплеровское картирование - совмещение двухмерной эхоимпульсной информации и цветовой информа­ции о скоростях потоков крови в ис­следуемых органах. Высокая разреша­ющая способность используемых при­боров позволяет визуализировать и иден­тифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла, что делает этот метод незаменимым в диагности­ке сосудистой патологии: выявление ретроплацентарного кровотечения; со­судистых нарушений плаценты (например, ангиома); сосудистых анастомо­зов в плаценте, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвитая пуповины, оценка пороков развития сердца и внутрисердечных шунтов на основании визуализации тока крови (т.е. из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитации через клапан); идентификация анатомии сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии плода визуализируются для исключения почечной агенезии; виллизиев круг в головном мозге плода). Цветное доплеровское картирование обеспечивает возмож­ность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве.