Обоснование предварительного диагноза

Лабораторно – инструментальные исследования

1) ОАК:Эритроциты 5,02*10^12-норма (н=4,0-5,1*10^12)Hb 156г/л –норма (н=130 – 160 г/л)                                                                        Лейкоциты 7,0*10^9 –норма (н=4,0-9,0*10^9)                                                                            Тромбоциты 191*10^9 –норма (н=180-320*10^9)                     СОЭ 5мм/ч - норма (н=1-10мм/ч)

Заключение:в пределах нормы

2) ОАМ: в пределах нормы.

3) БАК:

Общий белок 69,2г/л - норма

Мочевина 5,5ммоль/л –нормаКреатинин 99мкмоль/л –нормаГлюкоза – 20,0ммоль/л – повышено

АЛАТ- 33 ед/л

АСАТ- 16 ед/л

общ.билирубин-23,2 мкмоль/л - повышено

прям.бил-н-4,3мкмоль/л,

 ЩФ- 186 ед/л

амилаза-32 ед\л

холестерин 5,2ммоль/л

ГГТП 40

Заключение: гипергликемия,гипербилирубинемия.

4) Микрореакция: отрицательно

5) Анализ кала на я/г: не обнаружены.

6)УЗИ органов брюшной полости: печень: размеры 158*74мм, контуры печени ровные, четкие. Структура однородная, эхоплотность повышена умеренно. Сосудистый рисунок обычный, диаметр сосудов не расширен. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Портальная вена 12,1мм. Желчный пузырь: длина-89мм, ширина-30мм, форма имеет перегиб в теле. Стенка утолщена до 2,9мм, в просвете неоднородная желчь, свободен. Холедох 4,0 мм, свободен. Поджелудочная железа: головка 30,0мм, тело 23,5мм, 33,5мм. Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная диффузно, эхоплотность значительно повышена. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: 114*51мм. Контуры четкие, ровные. Структура однородная.

Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Хр. панкреатит. Хр.холецистит.

7) ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 75 уд в мин, ЭОС нормальная.

7. Клинические синдромы:

1) Абдоминально – болевой синдром - боль в правом подреберье, пульсирующего характера, возникающую после еды, не иррадиирующую, ничем не купирует.

3) Синдром холестаза - общ.билирубин-23,2 мкмоль/л.

4)Диарейный синдром - стул частый, жидкий.

5) Синдром гепатомегалии – по заключению УЗИ ОБП: печень размеры 158*74мм.

 6)Гипергликемический - глюкоза – 20,0 ммоль/л.

7)Астено-вегетатианый - потливость.

Ведущий синдром – абдоминально-болевой.

Дифференциальный диагноз

Необходимо провести диф. диагностику с такими заболеваниями как хронический холецистит, хронический правосторонний пиелонефрит, острая кишечная непроходимость.

У моего больного – острое начало, жалобы  на боль в правом подреберье, пульсирующего характера, возникающую после еды, не иррадиирующую, ничем не купирует.Физикально: при пальпации живот мягкий, при пальпации болезненность в правом подреберье. Стул частый, жидкий. Лабораторно: гипербилирубинемия, гипергликемия. Инструментально: УЗИ ОБП: Гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени. Хр. панкреатит. Хр.холецистит.

Для хронического правостороннего пиелонефритахарактерно – боль обычно локализована в поясничной области или по средней линии живота в параумбиликальной области. Наиболее часто боль иррадиирует в паховую область или по передней поверхности бедра. Болевой синдром зачастую сопровождается повышением температуры и дизурическими явлениями. В клиническом анализе мочи - проявления мочевого синдрома в виде протеинурии, лейкоцитурии, бактерийурии, гематурии в различном сочетании. Диагноз маловероятен.

Для острой кишечной непроходимостихарактерно – Симптомы: диспепсические явления (рвота, задержка стула и газов), схваткообразные боли, температура тела нормальная в начале, при осложнении перитонитом 38-40С. Симптом раздражения брюшины выражен слабо, положительные симптом Валя (фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки), Кивуля (тимпанический звук с металлическим оттенком), Мондора (ригидность брюшной стенки), симптом «Обуховской больницы», «Гробовой тишины». Симптомы раздражения брюшины через 12 часов, при развитии перитонита. Рентгенологические признаки: Выявляются отдельные петли кишечника заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера, дугообразно или вертикально расположенные петли тонкой кишки раздутые газом (симптом «органных труб»). Диагноз маловероятен.

Для хронического холецистита характерно- болевая приступообразная форма: нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Боль 1) периодическая разной продолжительности или постоянная тупая, ноющая, неинтенсивная, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи; 2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительности, связанные с приемом пищи. Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38°C, носит нервно-рефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Рвота. Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период: ощущение горечи во рту; тошнота; изжога; отрыжка; снижение аппетита; неустойчивый стул со склонностью к запорам; неустойчивый стул со склонностью к поносам. Физикально: пальпаторно в правом подреберье, эпигастрии отмечается болезненность. Лабораторно: биохимические показатели – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Инструментально: УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты. Диагноз высоковероятен.

Заключение: учитывая острое начало, длительный анамнез заболевания, клинические, лабораторно-инструментальные данные, анамнез заболевания, жизни наиболее вероятным диагнозом являетсяхронический холецистит.

Обоснование предварительного диагноза

На основании острого начала, жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных лабораторно – инструментальных исследований, выделенных синдромов выставлен предварительный диагноз:

ОсновнойХронический бескаменный холецистит, стадия обострения.

СопутствующийХронический панкреатит, паренхиматозная форма, ст. ремиссии.СД 2типа, ст.субкомпенсации.

10. Лечение:

1. Диета 5, Режим 2. 

Стол N 5 по Певзнеру. Общий принцип: является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Энергетическая ценность 2500-290ккал. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы. Продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). 

2. Цефуроксим -750 мг х 3 раза в сутки в\м - этиотропная антибактериальная терапия

3. Дротаверин 2% 2,0 в/м – симптоматическая терапия, купирование абдоминально – болевого синдрома

4. Урсосан 2 кап на ночь – патогенетическая терапия, холелитолитическое средство

5. Гептрал 500 мг на 100 физ р-ра - патогенетическая терапия, гепатопротектор

6. Нольпаза 40 мг на 100 м физ. р-ра в/в кап.– патогенетическая терапия, ИПП