Условия, определяющие сращение костных отломков

Консолидация перелома зависит как от общих, так и от местных условий.

1. Общие факторы. Более медленное сращение костей наблюдают у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них репаративной способности тканей. У лиц, страдающих хроническими истощающими заболеваниями (туберкулёзом, амилоидозом, хроническими воспалительными заболеваниями), нарушением обмена веществ (сахарным диабетом, ожирением), при недостаточности белкового питания, гипо- и авитаминозах консолидация переломов замедлена.

2. Анатомо-физиологические особенности костей также оказывают влияние на сращение переломов: репаративная способность плоских костей ниже, чем трубчатых.

3. Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов:

а) тяжёлая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости;

б) расстройство кровообращения, в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания сосудов;

в) нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов;

г) внутрисуставные переломы, когда костные отломки лишены надкостницы, а синовиальная жидкость, омывая отломки, нарушает процессы остеогенеза;

д) неполная репозиция (сопоставление) или недостаточная фиксация (иммобилизация) отломков, приводящая к их подвижности;

е) развитие инфекционных осложнений, что часто бывает при открытых переломах костей;

ж) интерпозиция тканей - нахождение между отломками костей мышц, фасций, апоневроза.

В табл. 8 представлены сроки консолидации переломов и длительность нетрудоспособности при них.

Таблица 8. Сроки консолидации переломов и потери трудоспособности при них (по А.В. Каплану)

Обследование

Обследование больного с переломом начинают с выяснения жалоб, основные из них - жалобы на боль и нарушение функций конечности.

Необходимо тщательно собрать анамнез, так как выяснение механизма травмы позволяет предположить наличие и характер перелома. Например, удар головой при нырянии может привести к перелому шейных позвонков; прямой удар бампером в области таза, нижних конечностей при наезде автомобиля - к перелому костей таза, бедра или голени; падение с высоты на ягодицы или пятки - к компрессионному перелому позвонков или перелому седалищных костей; подвёртывание стопы кнаружи или кнутри - к перелому лодыжек и т.д.

При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приёмы должны быть щадящими.

Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функций, к достоверным - патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.

Боль- постоянный субъективный признак, возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытке движения. Для выявления болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Её можно определить лёгким постукиванием по оси конечности, например при лёгком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.

Припухлостьбывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отёком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.

При осмотре определяется деформация конечности,зависящая от смещения отломков под углом. Возможно искривление конечности или её укорочение. Периферический конец конечности может быть повёрнут в ту или иную сторону (ротационное смещение).

Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно определить положение (смещение) отломков. Так, ротация дистальной части конечности без изменения её длины указывает на вращательное (ротационное) смещение отломков, удлинение или укорочение конечности - на смещение по длине, изменение оси конечности, т.е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) смещении, увеличение объёма конечности - о поперечном смещении. Характер перелома и положение отломков точно определяются при рентгенографии. Снимки выполняют в двух проекциях.

О нарушении функцийсудят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или её частью из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.

Патологическая подвижность- достоверный признак перелома. Выявлять её нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома

Крепитацию отломковопределяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают её то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

При клиническом обследованиибольного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

Рентгенологические исследованиядля определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют не только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе. В процессе лечения повторное рентгенологическое исследование позволяет оценить процесс образования мозоли, консолидации перелома.

Лечение переломов

Основные методы лечения переломов - консервативные, которые применяют значительно чаще. При лечении переломов должны быть соблюдены три основных принципа:

1) репозиция (сопоставление) костных отломков;

2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа;

3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидацию) кости.

Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточным обезболиванием, позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Сокращение мышц определяет вторичное смещение и положение отломков.

Обезболивание

Обезболивание при переломах обеспечивают введением в гематому в области перелома раствора прокаина, лидокаина, тримекаина. Для этого кожу в зоне перелома обрабатывают спиртовым раствором йода. В шприц вместимостью 10 мл набирают раствор прокаина, инфильтрируют кожу и продвигают длинную иглу к месту перелома (рис. 71), вводят 3-5 мл прокаина и путём потягивания поршня шприца определяют наличие крови. Появление струйки крови в шприце свидетельствует о положении иглы в гематоме в месте перелома. Вводят 20 мл 1-2% раствора прокаина, что обеспечивает достаточное обезболивание места перелома на 1,5-2 ч. Если при пункции не удалось попасть в гематому, иглу извлекают, определяют более точно место перелома и пунктируют повторно. Введение раствора прокаина вне гематомы не обеспечивает анестезии места перелома.

Рис. 71. Обезболивание при переломе бедра.

Если ввести анестетический препарат в место перелома не удаётся, можно применить футлярную блокаду конечности выше этого места или проводниковую анестезию, блокаду нервного сплетения. При недостаточности местной анестезии применяют наркоз.

Репозиция отломков

Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии перелома. Восстановление нормальных функций конечности во многом определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков. Для устранения ротационного смещения отломков периферическому отломку кости необходимо придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, что достигается вращением периферической части конечности в противоположную от смещения сторону, т.е. необходимо уложить конечность строго по её оси. Лишь при переломе предплечья в средней и нижней трети ему придают среднее положение между супинацией и пронацией.

Рис. 72. Ручная репозиция перелома лучевой кости

Устранить угловое смещение отломков удаётся относительно легко. Один из помощников удерживает центральный отломок, фиксируя руками центральную часть конечности. Врач, проводящий репозицию, устраняет угол смещения путём тяги дистальной части конечности (ниже линии перелома) и восстанавливает продольную ось конечности (рис. 72).

Для устранения смещения отломков по длине иногда необходимо приложить значительные усилия, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, особенно при переломе бедренной кости. Репозицию производят тягой по длине и противотягой за центральный конец конечности. При переломе бедра и плеча в процессе репозиции конечности придают среднее физиологическое положение: для нижней конечности - сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 140°, для верхней - отведение плеча в сторону на 60° и кпереди на 30°, при сгибании в локтевом суставе на 90° предплечье должно занимать среднее положение между супинацией и пронацией. Восстановление длины конечности определяют её измерением.

Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. Пользуются теми же приёмами тяги и противотяги в среднем физиологическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей. Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению - открытой репозиции отломков.

Иногда репозицию проводят с помощью петли Глиссона или манжетки (рис. 73), специальных аппаратов (рис. 74), но чаще используют ручную репозицию или репозицию с помощью постоянного вытяжения. Устранение смещения и сопоставление костных отломков могут быть одномоментными или постепенными, например, при лечении переломов постоянным вытяжением или реклинацией при компрессионном переломе позвоночника (рис. 75). На специальном столе больного укладывают на спину в положении резкого переразгибания на несколько суток - за это время устраняется смещение отломков позвонка.

Рис. 73. «Мягкое» вытяжение: а - вытяжение петлёй Глиссона при переломе шейного отдела позвоночника; б - вытяжение с помощью манжетки.

Рис. 74. Репозиция при переломе костей предплечья аппаратом Соколовского.

Иммобилизация гипсовой повязкой

При консервативном лечении переломов широко применяют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности. Гипсовая повязка широко применяется как самостоятельный метод лечения переломов, а также используется для дополнительной иммобилизации после снятия вытяжения.

Рис. 75. Репозиция при компрессионном переломе позвонков: а - типы сгибательного перелома тел позвонков в зависимости от направления травмирующего агента (указано стрелкой); 1 - клиновидный перелом, вызванный вертикальным сдавлением; 2 - раздробленный перелом, вызванный резким сгибанием; 3 - переломовывих, вызванный сгибанием со смещением вперёд до горизонтальной плоскости; б - реклинация.

Гипс (сульфат кальция) представляет собой мельчайший порошок, который при смешивании с водой образует кашицеобразную массу, отвердевающую в течение нескольких минут. Для наложения повязки применяют гипсовые бинты. Они выпускаются в готовом виде, упакованными в целлофановые пакеты, но их можно приготовить и самостоятельно, использовав стандартные бинты из белой марли длиной 2,5-3 м, в которые втирают гипс. Предварительно определяют пригодность гипса, так как при хранении он может потерять свои свойства. Пригодный к употреблению гипс не содержит крупинок и комочков. При крепком сжатии в кулаке он не превращается в комок с отпечатками пальцев и легко рассыпается. Образование комка свидетельствует о повышенной влажности гипса. Если при смешивании гипса с водой появляется запах тухлых яиц, значит он непригоден для применения. Важное качество гипса - способность быстро отвердевать - проверяют следующим образом: смешивают равные порции гипса и воды, из образовавшейся кашицеобразной массы готовят пластинку, которая должна отвердеть за 6-7 мин и при надломе не крошиться. Для удаления крупинок, комочков порошок просеивают через сито или марлю, при повышенной влажности порошка, медленном застывании гипс прокаливают на противне при температуре 120 °С.

Для приготовления гипсовых бинтов ручным способом на столе, накрытом клеёнкой, раскатывают марлевый бинт, насыпают на него порошок гипса и втирают ладонью в бинт так, чтобы он закрывал марлю тонким слоем. По мере наполнения бинта его осторожно скатывают в рыхлые рулоны, укладывают в коробки плашмя, чтобы гипс не высыпался, и хранят в сухом месте.

При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих правил:

• конечности необходимо придать функционально выгодное положение;

• должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые необходимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса;

• гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава;

• концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми;

• под костные выступы подкладывают ватные подушечки из простой (негигроскопичной) ваты, которая более эластична и не впитывает пот;

• повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но не сдавливать подлежащую часть тела;

• после наложения повязки её маркируют химическим карандашом: указывают дату перелома, наложения повязки и предполагаемый срок её снятия.

Гипсовую повязку на бедро и тазобедренный сустав и гипсовую кроватку накладывают на специальных гипсовальных ортопедических столах, на которых можно обеспечить неподвижность сопоставленных отломков с помощью специальной противотяги или тяги руками. При отсутствии специальных столов повязку можно накладывать на обычном перевязочном столе, используя подставки.

Применяют лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярные гипсовые повязки. Лучшей является лонгетно-циркулярная бесподкладочная повязка (рис. 76, 77), при которой ватные подушечки подкладывают лишь на выступающие части тела (для предупреждения пролежней). При наличии раны, гнойного свища в повязке делают окно для наблюдения за раной, осуществления перевязок, удаления гноя. Такая повязка называется окончатой. Иногда повязка состоит из двух частей, которые соединяют одним-двумя или более мостами (мостовидная повязка).

Рис. 76. Гипсовая повязка при переломе плечевой кости.

Рис. 77. Гипсовая повязка при переломе лучевой кости в типичном месте.

Для смачивания бинтов используют таз с водой температуры около 20 °С. Чтобы гипс не высыпался, бинт следует брать осторожно и так же осторожно опускать в воду. В воде бинт не следует мять и передвигать. Вода должна полностью покрывать его. Одновременно не следует опускать в воду более двух бинтов, так как при длительном пребывании в ней гипс вымывается. Бинты оставляют в воде на 1,5-2 мин (до прекращения выхождения пузырьков воздуха). Когда бинт промок, его вынимают, захватывая обеими руками с торцов, и слегка отжимают, а затем расправляют его на всю ширину.

Для наложения лонгетной или лонгетно-циркулярной повязки вначале готовят лонгету необходимой длины, предварительно измерив повреждённую часть тела куском бинта. Мерку укладывают на гипсовальный стол и по её длине раскатывают намоченные гипсовые бинты, слои накладывают один на другой, тщательно разглаживая каждый руками. Не давая гипсу застыть, лонгету переносят на поражённую часть тела, моделируют и фиксируют обычным бинтом (лонгетная повязка). При накладывании лонгетно-циркулярной гипсовой повязки лонгету укрепляют спиральными ходами гипсовых бинтов. При бинтовании каждый следующий тур должен перекрывать предыдущий на две трети ширины. Бинтование производят свободно, без натяжения, не допуская перегибов и складок; каждый новый слой разглаживают ладонью. Лонгеты бывают различной толщины: тонкие (три-четыре слоя) - для верхней конечности, толстые (шесть-восемь слоёв) - для нижней конечности. Лонгету постоянно удерживает помощник. Иногда необходимы два помощника: один удерживает конечность, чтобы предупредить смещение отломков, другой - лонгету и помогает при гипсовании. Для лонгетно-циркулярной повязки и фиксации лонгеты на верхней конечности необходимо два-три слоя гипсового бинта, на голени - пять-шесть, на бедре - шесть-восемь слоёв. Помощник, поддерживающий лонгету, должен удерживать её всей ладонью, а не пальцами - во избежание образования вдавлений в гипсовой повязке (что в последующем может привести к пролежням). До затвердевания повязку тщательно моделируют в области костных выступов и в зоне перелома. После наложения повязки конечность укладывают на клеёнчатую подушку.

Переносить больного после наложения повязки можно не ранее чем через 25-30 мин, когда гипс затвердеет, из-за опасности появления вдавлений в повязке, её поломки или смещения костных отломков.

В качестве примера рассмотрим наложение лонгетно-циркулярной повязки при переломе голени. Готовят заднюю гипсовую лонгету длиной от концов пальцев до средней трети бедра из пяти-шести слоёв гипсового бинта. Один из помощников удерживает конечность в вытянутом положении со стопой, установленной под прямым углом. На заднюю поверхность конечности укладывают лонгету так, чтобы верхний край находился на уровне верхней трети бедра, а нижний выступал на 2-3 см над пальцами. Удерживая гипсовую лонгету, её укрепляют четырьмя-пятью циркулярными ходами гипсового бинта. Повязку тщательно моделируют в области лодыжек, пяточного (ахиллова) сухожилия и коленного сустава. Больного укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом (на мягкой постели может измениться форма повязки). Гипсовая повязка при комнатной температуре высыхает за 1-3 сут (в зависимости от толщины повязки). Ускорить этот процесс можно с помощью суховоздушных ванн (фенов), лампы соллюкс, каркасов с обычными электрическими лампами.

После наложения гипсовой повязки необходимо наблюдение как за общим состоянием больного, так и за конечностью. Жалобы больного на боль, ощущение распирания в конечности, учащение пульса, повышение температуры тела, изменение состояния пальцев и свободных от гипса других участков конечности должны послужить поводом для выяснения причины возникших изменений и принятия срочных мер. Появление отёка пальцев загипсованной конечности, синюшной окраски, похолодания, расстройств чувствительности, нарушение активных движений указывают на сдавление конечности гипсовой повязкой, возникновение венозного застоя. Необходимо частично или полностью разрезать повязку и раздвинуть её края. При быстро нарастающем отёке следует немедленно рассечь повязку. Если окраска пальцев становится нормальной, повязку закрепляют несколькими ходами гипсового бинта.

Появление болей в определённых местах указывает на развитие пролежней. В этом месте следует рассечь повязку и раздвинуть её края. Ощущение сильного распирания в конечности, резкая боль в ране, озноб, высокая температура тела, выявленные при осмотре тахикардия, регионарный лимфаденит, отёчность тканей выше гипсовой повязки, тяжёлая интоксикация свидетельствуют об анаэробной инфекции. Повязку нужно немедленно снять, осмотреть рану и предпринять срочные меры по лечению газовой гангрены (см. Раны).

На развитие гнойного воспаления в области раны указывают локализованные пульсирующие боли в конечности, высокая температура тела, болезненность и увеличение региональных лимфатических узлов, лейкоцитоз.

После сращения перелома гипсовую повязку снимают. Специальными ножницами или пилкой повязку рассекают вдоль конечности, края разреза отодвигают в сторону и конечность осторожно извлекают, так как есть опасность повреждения мягкой костной мозоли. Конечность моют водой с мылом, ссадины смазывают раствором йода.

Метод постоянного вытяжения

Этот метод предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное (рис. 78) и скелетное вытяжение. Последний вид вытяжения наиболее эффективен. При лечении переломов способом постоянного вытяжения нужно учитывать несколько моментов.

1. Вытяжение следует проводить в среднефизиологическом положении повреждённой конечности, т.е. в состоянии равновесия между мышцами-антагонистами. Это достигается полусогнутым положением конечности, уложенной на шины Белера, Богданова (рис. 79).

2. Репозицию следует проводить по оси центрального костного отломка, т.е. периферический отломок должен быть установлен по оси центрального.

3. Нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует безболезненному растяжению мышц и репозиции отломков.

4. Необходимо создание противотяги, что достигается, например, приподниманием ножного конца кровати при лечении переломов нижних конечностей. В таком положении масса тела больного создаёт противотягу.

Рис. 78. Накожное (лейкопластырное) вытяжение на шине ЦИТО при переломе плеча

Рис. 79. Среднефизиологическое положение верхней (а) и нижней (б) конечностей.

Рис. 80. Скелетное вытяжение при переломе бедра (а) и голени (б).

Для скелетного вытяжения(рис. 80) необходим следующий набор стерильных инструментов: спицы Киршнера или ЦИТО, специальная ручная дрель ЦИТО для проведения спицы или электродрель. Проведение спицы осуществляют в операционной. Ногу больного после обезболивания места перелома укладывают на лечебную шину Белера. Обрабатывают операционное поле по общепринятым правилам и проводят местную анестезию: 0,5% раствором прокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу вначале в месте входного, а затем таким же способом в месте выходного отверстия спицы. При переломе бедренной кости спицу проводят сразу над выступающей частью мыщелков, что соответствует уровню верхнего края надколенника, или за бугристостью большеберцовой кости на 1,5-2 см кзади от наиболее выступающей точки. Спица проходит снаружи внутрь. При переломах голени её проводят через пяточную кость на 3-4 см кзади и книзу от лодыжки. При переломе плечевой кости спица проходит через локтевой отросток в точке, расположенной на 2-3 см дистальнее верхушки отростка и на 1-1,5 см вглубь от его поверхности.

Спицу проводят через кость ручной или электрической дрелью. Кожу прокалывают спицей и упираются острым концом в кость строго перпендикулярно продольной плоскости кости. Движениями рукоятки или включением электродрели начинают вращать спицу и проводят её через кость. Когда спица выступает в подкожной клетчатке с противоположной стороны, вращение прекращают, кожу накалывают на спицу (чтобы предупредить наматывание кожи и её дополнительную травму при вращении) и вновь продвигают спицу путём вращения так, чтобы с обеих сторон выступали концы одинаковой длины. В местах выхода спицы кожу смазывают спиртовым раствором йода и наклеивают клеолом марлевые шарики, винтами специальных фиксаторов марлевые шарики прижимают к коже, предупреждая смещение спицы в сторону. На спицу надевают скобу, которую прикрепляют винтами и специальным ключом, вращая винт на скобе, натягивают спицу, чтобы предупредить прорезывание ей кости во время вытяжения.

Затем больного перевозят в палату, не снимая ноги с шины, перекладывают вместе с шиной на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. К скобе крепят шнур, перекидывают его через блоки по оси шины, которую устанавливают по оси центрального отломка кости, и подвешивают груз. На подошву наклеивают клеолом бинт, конец его со стороны пальцев перебрасывают через блок и фиксируют на нём небольшой груз, который позволяет удерживать стопу под прямым углом и тем самым предупреждает образование «конской стопы».

Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за состоянием конечности, осуществлять движения в суставах при неподвижности в зоне перелома, что улучшает кровоснабжение конечности и создаёт благоприятные условия для сращения костных отломков. Этот метод лечения называют функциональным.

Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочно груз составляет при переломе бедра - 15% массы тела, при переломе голени - 10%. Противотягу при постоянном вытяжении создают массой тела за счёт поднятия ножного конца кровати: при грузе 6-10 кг - на 30 см, при грузе 11-15 кг - на 70 см.

Репозиция отломков длится 1-3 дня, после чего наступает репарационный период (образование костной мозоли), продолжающийся в среднем 4-6 нед - в зависимости от локализации и вида перелома.

Для создания нарастающей тяги в период репозиции отломков груз увеличивают постепенно, в течение суток, начиная с 4-5 кг и каждые 2 ч добавляя 1-2 кг. По достижении репозиции отломков груз уменьшают до 4-5 кг, чтобы предупредить перерастяжение мышц и расхождение отломков.

Лучшей консолидации переломов способствует полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, богатое минеральными элементами, особенно солями фосфора и кальция. К средствам, улучшающим кровообращение в месте перелома, относятся лечебная физкультура, массаж, механо-, электро-, бальнеотерапия и др.

Скелетное вытяжение проводят длительно, иногда до 2 мес. По окончании вытяжения груз снимают, скобу и спицу удаляют. Для этого спицу и кожу тщательно смазывают спиртовым раствором йода и у самой кожной раны спицу перекусывают стерильными кусачками, затем выдёргивают за противоположный конец. Кожные раны смазывают спиртовым раствором йода и заклеивают. Показанием для досрочного удаления спицы и прекращения скелетного вытяжения считают появление воспалительных изменений, болей в области проведённой спицы. В этом случае спицу скусывают со стороны, где нет воспалительных явлений, а удаляют со стороны, где они более выражены.

Постоянное вытяжение может проводиться с помощью лямок, манжет, петель и др. Принцип лечения аналогичен таковому при скелетном вытяжении. Для репозиции отломков при переломе шейных и верхних грудных позвонков используют вытяжение с помощью петли Глиссона (см. рис. 73). Петлю фиксируют к головному концу кровати, который поднимают на 50-60 см. После репозиции отломков конец кровати опускают до 25-30 см.

Оперативное лечение переломов

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению переломов.

Абсолютные показания:

1) открытые переломы;

2) повреждение жизненно важных органов отломками костей (вещества головного, спинного мозга, органов грудной и брюшной полостей, крупных сосудов, нервов конечностей);

3) интерпозиция мягких тканей (состояние, когда между отломками костей оказались мягкие ткани - мышца, сухожилие, фасция, что делает невозможным сопоставление костных отломков и сращение кости);

4) ложный сустав;

5) гнойно-воспалительные осложнения перелома;

6) неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций органа.

Относительные показания:

1) неудавшаяся многократная попытка сопоставить (репонировать) костные отломки;

2) замедленная консолидация перелома;

3) поперечные переломы длинных трубчатых костей, когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки;

4) неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функций органа.

Соединение и удержание костных отломков могут быть достигнуты различными способами с использованием металлических материалов (штифтов, пластин, шурупов, болтов, проволоки и др.).

Металлические стержни вводят внутрь кости (интрамедуллярный остеосинтез,рис. 81) или накладывают и фиксируют шурупами металлические пластинки снаружи (экстрамедуллярный остеосинтез,рис. 82, 83). Костные отломки могут быть соединены шурупами, болтами, металлической проволокой. Все эти виды соединения костей применяют при оперативном вмешательстве непосредственно в зоне (очаге) перелома. Обнажают хирургическим путём место перелома, проводят открытую репозицию отломков и затем фиксацию их одним из средств, в зависимости от локализации и вида перелома.

Недостатками данного метода являются дополнительная травма костей в месте перелома, травматичность самого вмешательства, разрушение костного мозга на всём протяжении кости при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома.

Применение компрессионных аппаратов позволяет избежать указанных недостатков, поскольку фиксирующие спицы проводят вне перелома (внеочаговый остеосинтез). Аппараты (Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна) позволяют производить репозицию отломков без операции на месте перелома, а также дают возможность создавать компрессию - плотное прижатие отломков друг к другу с помощью специальных штифтов и гаек (рис. 84). Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза применяют для лечения не только свежих переломов, но и ложного сустава, медленно срастающихся переломов, остеомиелита концов костей. Внеочаговый остеосинтез способствует предупреждению гнойного осложнения, позволяя обойтись без металлических спиц (инородное тело в кости и мягких тканях в очаге воспаления).

Рис. 81. Интрамедуллярный остеосинтез при переломе бедра: а - смещение отломков бедренной кости; б - введение металлического стержня в проксимальный отломок; в - стержень введён в проксимальный и дистальный отломки бедренной кости.

Рис. 82. Фиксация отломка локтевого отростка с помощью шурупа (экстрамедуллярный остеосинтез).

Рис. 84. Внеочаговый остеосинтез с помощью аппарата Илизарова.

Рис. 83. Фиксация костных отломков плечевой кости пластинкой и шурупами (экстрамедуллярный остеосинтез).

Возможные результаты лечения переломов

1. Полное восстановление анатомической целостности и функций конечности.

2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функций органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности, контрактуры суставов.

3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа (укорочением, искривлением) и нарушением функций конечности (хромота, ограничение объёма движений).

4. Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функций конечности.

5. Несросшиеся переломы - ложный сустав (псевдоартроз).

6. Посттравматический остеомиелит.

Осложнения при лечении переломов

Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения.

При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспортных шин, транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др. Неполное сопоставление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мягких тканей - мышц, фасций, сухожилий) приводит к неправильному их положению и, как следствие, - к неправильному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мягких тканей, травматический остеомиелит.

Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут привести к замедленной консолидации или развитию ложного сустава.Сроки образования ложного сустава составляют 9-10 мес после перелома в этот период происходит закрытие костномозгового канала. Консолидацию считают замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний срок, необходимый для консолидации перелома с учётом его локализации и характера.

Причинызамедленной консолидации могут быть местного (чаще) и общего характера. К местным причинам относятся:

1) неправильная репозиция отломков;

2) недостаточная иммобилизация (подвижность отломков, перерастяжение при постоянном вытяжении);

3) частичная или полная интерпозиция мягких тканей (полная интерпозиция всегда приводит к образованию ложного сустава);

4) дефекты кости, образовавшиеся вследствие удаления костных осколков и резекции кости;

5) остеомиелит костных отломков в зоне перелома;

6) трофические нарушения, обусловленные повреждением или сдавлением сосудов и нервов конечности, значительной травмой мягких тканей в области перелома.

К причинам общего характераотносятся истощающие заболевания, недостаточное питание, инфекционные заболевания, болезни обмена веществ (например, сахарный диабет), старческий возраст.

Признаками замедленной консолидации являются патологическая подвижность конечности в месте перелома, гиперемия кожи, припухлость тканей, атрофия мышц, болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке, давление по оси на дистальный конец конечности вызывают боль в месте перелома). Отдифференцировать замедленную консолидацию от ложного сустава помогает рентгенологическое исследование: при замедленной консолидации определяются склерозирование концов костных отломков, наличие щели между отломками; для ложного сустава характерно зарастание костномозгового канала.

При консервативном лечении замедленной консолидации применяют тщательную иммобилизацию на весь срок, необходимый для срастания свежего перелома. Иммобилизация достигается гипсовой повязкой или аппаратами для компрессионного остеосинтеза. При неудовлетворительном стоянии отломков перед наложением аппарата удаляют рубцовую ткань между ними и тщательно сопоставляют их. Для улучшения регенерации костной ткани применяют массаж, лечебную физкультуру, электрофорез ионов кальция, рекомендуют полноценное сбалансированное питание, анаболические стероидные гормоны.

Лечение ложного сустава только оперативное. Во время операции иссекают рубцовые ткани между отломками, освежают их концы, вскрывают костномозговые каналы и тщательно сопоставляют отломки. Костные отломки фиксируют с помощью компрессионного аппарата или костными аутотрансплантатами либо выполняют операцию по типу «русского замка». Хорошие результаты даёт сочетание костно-пластических операций и компрессионного остеосинтеза.

Вывихи

Вывих (luxatio) - полное смещение суставных концов костей по отношению друг к другу. Частичное смещение называется подвывихом(subluxatio).

Классификация вывихов

I. Врождённые вывихи.

II. Приобретённые вывихи.

1. В зависимости от происхождения: а) травматические; б) патологические.

2. По течению: а) осложнённые; б) неосложнённые.

3. По отношению к внешней среде: а) открытые; б) закрытые.

III. Привычные вывихи.

Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсулы одного из суставных концов кости. Чаще возникают вывихи в суставах верхней конечности (в плечевом - в 65% случаев, локтевом - в 25%, суставах кисти и пальцев - в 9%). Частоту возникновения вывихов определяют анатомические особенности суставов: наиболее вероятно смещение суставных концов в шаровидном и блоковидном суставах, имеющих большую капсулу, слабый околосуставной связочный аппарат и малую площадь соприкосновения суставных поверхностей костей.

Особенности строения суставов определяют и вид смещения вывихнутой части конечности. Головка плечевой кости при вывихе чаще смещается кпереди и книзу, так как эта часть суставной капсулы наиболее слабая, мышечное укрепление сустава недостаточное, капсула легко разрывается. Вывих кверху невозможен из-за костной крыши над суставной капсулой, образованной акромиальным концом лопатки. По тем же причинам чаще происходит вывих бедренной кости кзади от вертлужной впадины.

Различают вывихи врождённые и приобретённые.

При врождённых вывихах,обусловленных нарушением развития суставных концов кости, смещение последних происходит во внутриутробном периоде. Чаще всего это врождённый вывих бедра (см. главу 16).

Приобретённые вывихиразделяют на травматические, обусловленные действием травмы, и патологические, обусловленные заболеваниями суставов с разрушением суставных поверхностей костей (например, опухоли, туберкулёз, остеомиелит).

Причиной травматических вывихов в основном является непрямая травма с приложением силы вдали от сустава и образованием рычага с точкой опоры в области суставных концов костей (вывих плеча при падении на вытянутую руку или локоть при переразгибании в суставе). Реже вывих происходит под действием прямой травмы - сильный удар в область сустава приводит к смещению и разъединению суставных поверхностей костей, разрыву капсулы сустава и связок. Смещение суставного конца при вывихе увеличивается сокращением мышц или под тяжестью падающего тела, вызывая вторичное смещение.

Различают вывих неосложнённый и осложнённый. Для последнего характерны повреждение крупных сосудов, нервов, перелом кости.

Отсутствие полного анатомического восстановления суставной сумки после грубого вправления или неправильного лечения может привести к повторному, привычномувывиху, который возникает при незначительной травме, резком движении конечности, падении. Если вывих повторился дважды, он считается привычным. Чаще привычный вывих наблюдается в плечевом суставе.

Клиническая картина

При вывихе больные жалуются на резкую боль в области сустава и невозможность активных и пассивных движений в нём (такие попытки вызывают резкое усиление боли). При выяснении анамнеза заболевания удаётся установить механизм травмы: падение на конечность (например, на вытянутую руку), резкое переразгибание конечности в суставе, прямой удар в область сустава и т.д.

При осмотре больного отмечают деформацию в области сустава и необычное, вынужденное для каждого сустава положение конечности (рис. 85-87). Активные движения невозможны, определяются укорочение, реже - удлинение и изменение оси конечности.

При пальпации определяется болезненность в области сустава, иногда удаётся прощупать суставной конец (например, головку плечевой кости) в необычном месте. В обычном месте нахождения суставного конца определяется западение - сустав «пустой».

Пассивные движения резко ограничены и болезненны. При попытке изменить необычное положение конечности ощущается пружинящее сопротивление; как только конечность отпускают, она возвращается в исходное положение (симптом пружинящей фиксации). При вывихе акромиального конца ключицы надавливание на выступающий конец приводит его в нормальное положение; как только давление прекращают, он вновь возвращается в исходное положение (симптом клавиши).

Рис. 85. Вывих плеча.

Рис. 86. Вывих предплечья: а - задний; б - передний.

Рис. 87. Вывих бедра: а - подвздошный; б - седалищный; в - надлобковый; г - запирательный.

При обследовании больного с вывихом необходимо определить пульсацию периферических сосудов, чувствительность и активность движений в пальцах, так как при вывихе возможно повреждение сосудистонервного пучка.

Рентгенографическое исследование подтверждает диагноз вывиха, позволяет точно установить положение суставных поверхностей костей и наличие возможных переломов суставных концов костей.

Различают вывихи свежие (до 3 сут с момента травмы), несвежие (от 3 сут до 2-3 нед) и застарелые (более 2-3 нед). Чем больше времени прошло с момента травмы, тем более выраженные изменения возникают в суставе и окружающих его тканях. Вначале нарастает отёк тканей, быстро развивается ретракция мышц, формируется гематома. Вправление несвежего вывиха значительно затруднено. В дальнейшем происходят постепенное рубцовое перерождение суставной капсулы и окружающих тканей в области повреждённого сустава, заполнение рубцами суставной впадины. Застарелые вывихи, как правило, удаётся вправить лишь открытым (оперативным) способом. Следовательно, вывихи должны быть вправлены как можно раньше.

Лечение

В лечении травматических вывихов различаются три этапа:

1. вправление;

2. иммобилизация конечности;

3. восстановление функций.

Непременными условиями, определяющими быстрое и нетравматичное вправление, являются полное обезболивание и полное расслабление мышц. Вправление вывиха без обезболивания недопустимо, так как вызванная болью ретракция мышц и грубая сила при её преодолении наносят дополнительную травму тканям, приводят к ещё большему разрыву капсулы сустава с последующим рубцовым её перерождением и развитием привычного вывиха.

Обезболивание может быть достигнуто введением подкожно 1 мл 1% раствора тримепередина или морфина и в сустав - 20 мл 1-2% раствора прокаина. Этот вид обезболивания применяют при вывихах плеча, предплечья, стопы. Вывих бедра или голени вправляют под наркозом. Использование мышечных релаксантов в трудных случаях вывихов бедра значительно облегчает устранение вывиха; применяемые приёмы не играют существенной роли (можно использовать любой метод вправления).

Вывих плеча

Вывих плеча встречается в 55% случаев всех вывихов. Плечевой сустав деформирован (см. рис. 86), головка плечевой кости отсутствует на обычном месте и определяется пальпаторно в подмышечной впадине или под клювовидным отростком. Её легче пропальпировать, если вращать плечо за согнутое под прямым углом предплечье. Для вправления применяют методы Кохера, Джанелидзе, Мота, Гиппократа.

Для вправления вывиха плеча по методу Кохера(рис. 88) больного укладывают на стол на спину. Помощники фиксируют надплечье. Хирург обеими руками осуществляет тягу за предплечье и нижнюю часть плеча по оси плеча, одновременно прижимая его к туловищу - первый этап. Он определяет растяжение мышц и капсулы сустава. Не ослабляя вытяжения по оси плеча, отводят предплечье кнаружи до фронтальной плоскости, вращая плечо вокруг оси, - второй этап. При этом суставная поверхность головки плечевой кости выводится кнаружи. Не ослабляя вытяжения и отведения, не отрывая локоть от туловища, предплечье перемещают к средней линии - третий этап. Этим приёмом головку подводят к разрыву капсулы сустава. Из третьего положения резким движением закидывают кисть руки на противоположный плечевой сустав, а предплечье перемещают на переднюю поверхность груди - четвёртый этап. Вправление вывиха происходит, как правило, при выполнении третьего и четвёртого приёмов и сопровождается щелчком. Движения в суставе восстанавливаются.

Рис. 88. Вправление вывиха плеча по методу Кохера: а - тяга по оси плеча и приведение плеча; б - ротация плеча кнаружи; в - перемещение плеча на переднюю поверхность грудной клетки; г - ротация плеча внутрь.

Метод Джанелидзе(рис. 89) основан на физиологическом расслаблении мышц вследствие утомления под тяжестью пострадавшей конечности. Больного укладывают на стол на бок, соответствующий стороне вывиха, при этом для головы должен быть отдельно приставленный столик. Рука свободно свисает в течение 15-20 мин для расслабления мышц. Вправление производят путём надавливания на согнутое предплечье по направлению оси плеча с лёгкими вращательными движениями.

Рис. 89. Вправление вывиха плеча по методу Джанелидзе: а - положение больного перед вправлением; б - вправление вывиха.

При вправлении вывиха по методу Мота(рис. 90) туловище фиксируют с помощью простыни, проведённой по подмышечной впадине, а тягу осуществляют за повреждённую конечность. Появление щелчка и восстановление движений свидетельствуют о вправлении плеча. При вправлении по Гиппократунужно сесть рядом с лежащим на спине больным, пяткой одноимённой ноги упереться в его подмышечную впадину, а руку тянуть на себя за кисть и предплечье. После вправления вывиха конечность фиксируют гипсовой лонгетой, повязкой Дезо или косыночной повязкой на 2-3 нед. После вправления необходим рентгенологический контроль.

Вывих предплечья

Характерный признак - выступание локтевого отростка (задний вывих) или блока плечевой кости (передний вывих, см. рис. 86). Задний вывих вправляют под наркозом. При вправлении заднего вывиха помощник тянет согнутое под прямым углом предплечье, а врач пальцами давит на локтевой отросток. При переднем вывихе полотенцем тянут предплечье вдоль оси плеча, стараясь перевести локтевой отросток через блок. Появление щелчка - признак вправления вывиха. После рентгенологического контроля накладывают заднюю гипсовую лонгету на 5-7 дней (до стихания болей).

Вывих бедра

Вывих бедра характеризуется клиническими признаками вывихов с типичным положением конечности. Задний вывих встречается чаще, чем передний, при нём нога ротирована кнутри (при переднем вывихе - кнаружи). Самый частый вывих подвздошный, при нём головка бедренной кости смещена кзади и кверху от вертлужной впадины. Вправление производят под наркозом по методу Кохера.Помощник фиксирует таз обеими руками, прижимая его к столу. Врач захватывает голень, согнутую под прямым углом в коленном суставе, и сильно тянет бедро кверху с одновременной ротацией его кнутри. Появление свободных активных и пассивных движений свидетельствует об устранении вывиха.

Рис. 90. Вправление вывиха плеча по методу Мота.

Рис. 91. Вправление вывиха бедра по методу Джанелидзе: а - положение больного перед вправлением; б - вправление вывиха.

Для вправления вывиха бедра по методу Джанелидзебольного укладывают на стол со свободно свисающей ногой на 15-20 мин. Помощник фиксирует таз больного руками, прижимая его к столу, а хирург, надавливая коленом на голень согнутой ноги больного при небольшом отведении кнаружи, производит устранение вывиха (рис. 91).

После устранения вывиха по любому из способов производят рентгенологический контроль и назначают постельный режим до 3-4 нед, после чего в течение 4 нед ходят с помощью костылей.

Вывих голени

Вывих голени сопровождается повреждением связочного аппарата и характеризуется определённым положением голени. Вправление вывиха голени производят под общим обезболиванием, обеспечивая тягу конечности по длине. После вправления накладывают гипсовую повязку от лодыжек до средней трети бедра. Если вправить вывих при условии хорошего обезболивания не удалось (ущемление в суставе мягких тканей или отломка кости), показана срочная операция - открытое устранение вывиха.

Оперативное лечение

К оперативному лечению вывихов прибегают крайне редко. Показаниями к операции считают открытые вывихи. При этом выполняют первичную хирургическую обработку раны, устраняют вывих, восстанавливают капсулу сустава, зашивают рану.

При интерпозиции мягких тканей операция предусматривает открытое (хирургическое) вправление вывиха с устранением интерпозиции тканей и восстановлением капсулы сустава.

При застарелых вывихах производят открытое вправление вывиха и восстановление капсулы сустава.

При привычном вывихе выполняют пластическую операцию на капсуле сустава, связках, сухожилиях. Для укрепления капсулы сустава применяют местные ткани и синтетические материалы.

Термические поражения

Ожоги

Ожог (combustio) - повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии.

Различают термические, химические, лучевые, электрические ожоги. Среди хирургических болезней ожоги составляют 2%, причём наибольшая часть приходится на долю термических.

Классификация ожогов

1. В зависимости от причины возникновения:а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые.

2. С учётом глубины поражения:

I степень - поражение эпидермиса;

II степень - поражение эпителия до росткового слоя;

III степень - поражение дермы;

IIIа - некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желёз;

III - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки;

IV степень - некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей.

Патогенез

В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, раскалённого металла и т.д. Степень перегревания зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Так, воспламенение бензина, продолжающееся доли секунды, приводит к перегреванию тканей в течение долей минуты, действие горячего пара в течение 20 с - к перегреванию их в течение 3 мин. Если перегревание тканей происходит при температуре ниже 58 °С, наступает влажный некрозтканей, при более высокой температуре (выше 65 °С) - коагуляционный некроз.

Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических факторов и зависят от его продолжительности. Так, длительное воздействие термических агентов с более низкой температурой вызывает такие же повреждения, что и кратковременное действие термических агентов высокой температуры. Ожог возможен при длительном контакте тканей с термическим агентом невысоких температур. Так, действие температуры 42 °С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Подобная ситуация возможна при обкладывании грелками больных, находящихся в бессознательном состоянии. Термический агент, температура которого 50 °С, через 3 мин может вызвать некроз кожи. Эта температура считается пороговой для эпидермиса, лейкоциты и остеобласты погибают при температуре 44- 46 °С. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины поражения.

Оценка площади поражения

Правильная оценка способствует рациональному выбору метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчётов практическое значение имеют следующие.

1. Правило «девяток»(рис. 92). Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея - 9%, верхняя конечность - 9%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, нижняя конечность - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%), наружные половые органы - 1%.

2. Правило «ладони»,применяемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% всей поверхности кожи.

Рис. 92. Определение площади ожога (схема):

3. Правила «девяток» и «ладони» дают ориентировочную информацию о площади ожога. Более точно её определяют методами, основанными на непосредственном измерении площади (контуры ожога отмечают на прикладываемой к нему стерильной прозрачной плёнке, которую накладывают на сетку с известной площадью, например на миллиметровую бумагу). Этот метод позволяет получить данные об абсолютной площади ожога.

4. Можно пользоваться специальными таблицами площадей (в см²) отдельных частей тела: лицо - 500 (3,1%), волосистая часть головы - 480 (3,0%), грудь и живот - 2990 (18,0%), кисть - 360 (2,25%), спина - 2560 (16,0%) и т.д.

Глубина ожога

Разделяют ожоги поверхностные(I, II, III а степени) и глубокие(IIIб и IV степени). Прежде всего, это обусловлено возможностью восстановления кожного покрова при поверхностных ожогах путём самостоятельной эпителизации. Обычно встречается сочетание поверхностных и глубоких ожогов, поэтому важно как можно раньше определить глубину поражения (рис. 93): I степень - гиперемия кожи; II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей; IIIа степень - омертвение поверхностных слоёв кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желёз; III б степень - гибель всей дермы; IV степень - некроз кожи и расположенных под ней тканей.

Рис. 93. Определение глубины поражения тканей при ожоге (схема). Объяснение в тексте.

В первые часы и дни после травмы трудно установить глубину поражения. В раннем периоде (первые 2 сут) глубину ожога можно определить по болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляция волос, обработка ожога 96% спиртом. При поверхностных ожогах (I, II, III а степени) болевая чувствительность сохранена, при глубоких (III б, IV) - отсутствует. При глубоких ожогах конечностей возникает отёк непоражённых нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после травмы можно методом инфракрасной термографии: область глубокого ожога характеризуется снижением теплоотдачи. Точно диагностировать глубину поражения можно на 7-14-й день после травмы, когда формируется некроз кожи.

Прогнозирование тяжести ожога

У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни»(возраст + общая площадь ожога, в процентах): до 60 - прогноз благоприятный, 61-80 - относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный.

Более точным является индекс Франка.При его вычислении учитывают площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к 1 ед., то глубокий ожог - к 3 ед. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка менее 30 ед., относительно благоприятный - 30-60 ед., сомнительный - 61-90 ед., неблагоприятный - более 90 ед.

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь - комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II-Ша степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких - более 10%.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода:

I - ожоговый шок;

II - острая ожоговая токсемия;

III - септикотоксемия;

IV - реконвалесценция.

Ожоговый шок

Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря (ведущий патогенетический фактор), расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамина, серотонина), сгущение крови. Отличительные признаки ожогового шока - выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии. Шок характеризуется своеобразной клинической картиной: в первые часы после травмы больной возбуждён, неадекватно оценивает своё состояние, затем возбуждение сменяется заторможённостью и адинамией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери. При более глубоких ожогах ОЦК уменьшается вследствие как плазмопотери и депонирования крови, так и её гемолиза. Для клинической картины ожогового шока характерны бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, вплоть до анурии, жажда, тошнота. Изменение АД возникает только при тяжёлых степенях ожогового шока, тем не менее нормальный его уровень не служит показателем благоприятного прогноза, поскольку обусловлен особенностями гемодинамики при ожоговом шоке. Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч и зависит от степени гемодинамических нарушений. Со стабилизацией гемодинамики наступает следующий период ожоговой болезни.

Острая ожоговая токсемия

Острая ожоговая токсемия продолжается 7-8 дней и начинается обычно повышением температуры тела. Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведёт, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой - к выраженной интоксикации, о чём свидетельствуют тахикардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функций печени и почек, повышение температуры тела.

Септикотоксемия

Септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, условно этот период начинается с 10-х суток. Возбудителями инфекционного процесса являются стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7-10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, пролежни, сепсис и пр.). Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии. При глубоких и обширных ожогах этот период сопровождается ожоговым истощением, признаками которого в тяжёлых случаях являются уменьшение массы тела, сухость и бледность кожи, резкая атрофия мышц, пролежни, контрактура суставов.

Период реконвалесценции

Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и систем, нарушенных на протяжении первых трёх периодов заболевания. Однако нарушения функций сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенёсшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учёте.

Ожог дыхательных путей

При вдыхании горячих газообразных веществ, раскалённого воздуха возможен термический ожог дыхательных путей. Осиплость голоса, покраснение слизистой оболочки рта с белесоватыми налётами и следами копоти указывают на ожоги дыхательных путей.

Лечение

Первая помощь

Первая помощь при ожоговой травме должна быть направлена на устранение термического агента (пламени) и охлаждение обожжённых участков. Охлаждение достигается применением холодной воды, пузырей со льдом, снега в течение не менее 10-15 мин. После уменьшения болей накладывают асептическую повязку, дают метамизол натрия, тёплый чай, минеральную воду. Больных тепло укутывают. Применение лечебных повязок на этапах первой помощи противопоказано.

Перед транспортировкой больным вводят обезболивающие средства, нейролептики, антигистаминные препараты. Продолжительность транспортировки не должна превышать 1 ч. При более длительной транспортировке необходимы внутривенное введение кровезамещающих и электролитных растворов, оксигенотерапия и наркоз (динитроген оксид), обильное щелочное питьё, введение сердечно-сосудистых средств.

Местное лечение ожогов

Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором аммиака, 3-4% раствором борной кислоты или тёплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего её обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают. Отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязнённые участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора пероксида водорода. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками.

Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1-2 мл 1% раствора тримепередина или морфина.

Закрытый метод(лечение под повязкой) является более распространённым и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожжённую поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоёмкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Всех этих недостатков лишён открытый методлечения. При нём ускоряется формирование на обожжённой поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камерах, специальных каркасах с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.

Каждый из методов имеет определённые показания, поэтому их следует не противопоставлять, а рационально сочетать.