Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений

Источники микрофлоры, вызывающей послеоперационные воспалительные осложнения, могут быть как вне организма человека (экзогенная инфекция), так и в самом организме (эндогенная инфекция). При уменьшении количества попавших на раневую поверхность бактерий частота осложнений значительно снижается, хотя сегодня роль экзогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений благодаря использованию современных методов асептики представляется не такой значительной. Эндогенное инфицирование операционной раны происходит контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений при этом заключается в санации очагов инфекции, щадящей технике оперативного вмешательства, создании адекватной концентрации антибактериальных препаратов в крови и лимфе, а также воздействии на воспалительный процесс в зоне оперативного вмешательства с целью предупреждения перехода асептического воспаления в септическое.

Направленное профилактическое применение антибиотиковдля санации очагов хирургической инфекции при подготовке больных к операции определяется локализацией очага возможного инфицирования и предполагаемого возбудителя. При хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей (хроническом бронхите, синуситах, фарингите) показано применение макролидов. При хронической инфекции половых органов (аднексите, кольпите, простатите) целесообразно использование фторхинолонов. Для общей профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в современных условиях наиболее обосновано назначение цефалоспоринов и аминогликозидов. Рациональное проведение антибиотикопрофилактики снижает частоту послеоперационных осложнений. При этом большое значение имеют вид оперативного вмешательства, состояние больного, вирулентность и токсичность возбудителя, степень инфицирования операционной раны и другие факторы.

Выбор средств и методов профилактики зависят от обоснованной оценки вероятности развития послеоперационной инфекции и возможного возбудителя (или возбудителей). Выделяют четыре типа хирургических вмешательств, различающихся по степени риска возникновения послеоперационных воспалительных осложнений.

I. «Чистые» операции.Нетравматические плановые операции, которые не затрагивают ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочеполовую систему, а также ортопедические и такие операции, как мастэктомия, струмэктомия, грыжесечение, флебэктомия, протезирование суставов, артропластика. При этом в области операционной раны нет признаков воспаления. Риск послеоперационных инфекционных осложнений при указанных операциях составляет менее 5%.

II. «Условно чистые» операции.«Чистые» операции с риском инфекционных осложнений: плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пульмонологические (без признаков сопутствующей инфекции), повторное вмешательство через «чистую» рану в течение 7 дней, экстренные и неотложные операции, операции при закрытых травмах. Риск послеоперационных инфекционных осложнений в этой группе - около 10%.

III. «Загрязнённые» (контаминированные) операции.Операционные раны имеют признаки негнойного воспаления. Это операции, сопровождающиеся вскрытием желудочно-кишечного тракта, вмешательства на мочеполовой системе или жёлчных путях при наличии инфицированной мочи или жёлчи соответственно; наличие гранулирующих ран перед наложением вторичных швов, операции при открытых травматических повреждениях, проникающих ранениях, обработанных в течение суток (ранняя первичная хирургическая обработка). Риск послеоперационных инфекционных осложнений достигает 20%.

IV. «Грязные» операции.Оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, при перфорации желудка, кишечника, операции в области ротоглотки, при гнойных заболеваниях желчевыводящих или дыхательных путей, вмешательства при проникающих ранениях и травматических ранах в случае отсроченной и поздней хирургической обработки (через 24-48 ч). Риск послеоперационных инфекционных осложнений в подобных ситуациях достигает 30-40%.

Многие факторы рискаразвития инфекции после хирургического вмешательства связаны с состоянием самого пациента. Развитие инфекции в ране начинается при определённых условиях, индивидуальных для каждого больного и заключающихся в снижении местной и общей реактивности организма. Последнее особенно присуще больным пожилого возраста или с сопутствующими заболеваниями (анемией, сахарным диабетом и пр.). Это может быть связано и с основным заболеванием: злокачественное новообразование, кишечная непроходимость, перитонит. Местная реактивность может снижаться в результате длительной операции, чрезмерной травматизации раны, при излишне развитой подкожной жировой клетчатке, вследствие грубой оперативной техники, из-за технических трудностей во время операции, нарушения правил асептики и антисептики. Местные и общие факторы снижения реактивности тесно взаимосвязаны.

Наличие предшествующей или скрыто протекающей инфекции также создаёт риск развития гнойных осложнений у больных. У пациентов, которым имплантированы протезы из инородного материала, может произойти инфицирование имплантата даже в том случае, если оперативное вмешательство проводят в другой анатомической области, особенно на нестерильных участках (например, операции на толстой кишке).

Возраст больного находится в прямой корреляции с частотой инфекционных осложнений. Это можно объяснить тем, что у людей пожилого возраста высока предрасположенность к возникновению инфекционных осложнений вследствие сопутствующих заболеваний. Влияют также снижение защитных сил организма, особенности строения кожи брюшной стенки (дряблость, сухость), часто чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, а также менее строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, что приобретает особое значение при экстренных операциях.

Факторы риска, обусловленные патогенностью микроорганизмов, имеют существенное значение для проведения антибактериальной профилактики и терапии. Инфекция предполагает наличие значительного количества микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие. Точное их число определить фактически невозможно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также от факторов риска, обусловленных состоянием больного. Факторы риска, связанные с патогенными микроорганизмами, в частности такие, как вирулентность, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции. Однако факторы риска, связанные с состоянием больного, особенностями оперативного вмешательства, характером патологического процесса, послужившего основанием для хирургической операции, подлежат объективной оценке и должны учитываться при выполнении профилактических мероприятий (табл. 4).

Меры воздействия на очаг оперативного вмешательства, направленные на предупреждение инфекционных осложнений, можно разделить на две группы: специфические и неспецифические.

Таблица 4. Факторы риска нагноения операционных ран

К неспецифическим мерамотносятся средства и методы, направленные на повышение общей реактивности организма, его устойчивости к любым неблагоприятным воздействиям, увеличивающим восприимчивость организма к инфекции, на улучшение операционных условий, техники оперативного вмешательства и т.п. Задачи неспецифической профилактики решаются в период предоперационной подготовки больных. К ним относятся:

• нормализация гомеостаза и обмена веществ;

• восполнение кровопотери;

• противошоковые мероприятия;

• нормализация белкового, электролитного баланса;

• совершенствование техники операции, бережное обращение с тканями;

• тщательный гемостаз, сокращение времени операции.

На частоту раневых инфекций влияют такие факторы, как возраст больного, истощение, ожирение, облучение места операции, квалификация хирурга, проводящего вмешательство, а также сопутствующие состояния (сахарный диабет, иммуносупрессия, хроническое воспаление). Однако строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении хирургических операций в ряде случаев оказывается недостаточно.

Под специфическими мерамиследует понимать различные виды и формы воздействия на вероятных возбудителей бактериальных осложнений, т.е. применение средств и методов воздействия на микробную флору, и прежде всего - назначение антибиотиков.

1. Формы воздействия на возбудителя:

• санация очагов инфекции;

• применение антибактериальных средств на путях передачи инфекции (внутривенное, внутримышечное, эндолимфатическое введение антибиотиков);

• поддержание минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибактериальных препаратов в зоне операции - месте повреждения тканей (антисептический шовный материал, иммобилизованные антибактериальные препараты на имплантатах, подведение антисептиков через микроирригаторы).

2. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.

Послеоперационные инфекционные осложнения могут быть различной локализации и характера, но основные из них следующие:

• нагноение раны;

• пневмония;

• внутриполостные осложнения (абдоминальные, плевральные абсцессы, эмпиема);

• воспалительные заболевания мочевых путей (пиелит, пиелонефрит, цистит, уретрит);

• сепсис.

Наиболее часто встречающийся тип внутрибольничной инфекции - раневая.

При высокой вероятности бактериального обсеменения раны специальная предоперационная подготовка позволяет санировать очаг инфекции или уменьшить степень бактериальной обсеменённости зоны оперативного вмешательства (толстая кишка, очаги инфекции в полости рта, глотка и т.д.). Внутривенное вливание антибиотиков накануне, во время операции и после неё позволяет поддержать антибактериальную активность крови за счёт циркуляции антибиотиков. Однако добиться нужной их концентрации в зоне оперативного вмешательства (locus minoris resistentia) не удаётся из-за нарушения местного кровообращения, расстройства микроциркуляции, отёка тканей, асептического воспаления.

Создать должную концентрацию можно лишь при использовании депо антибактериальных средств за счёт иммобилизации антибиотиков и введения их в структуру шовных, пластических, дренирующих материалов.

Применение хирургических антисептических нитей, пластических материалов на основе коллагена и клеевых композиций, комбинированных перевязочных и дренажных материалов, содержащих химические антисептики и антибиотики, обеспечивает поддержание антимикробного эффекта в зоне оперативного вмешательства в течение длительного периода, что предупреждает развитие гнойных осложнений.

Использование различных вариантов иммобилизации антибактериальных средств путём их включения в структуру перевязочных, шовных, пластических материалов, что обеспечивает медленное их выделение в окружающие ткани и поддержание терапевтической концентрации, - перспективное направление в профилактике гнойно-воспалительных осложнений в хирургии. Применение хирургических антисептических нитей для наложения анастомоза увеличивает его механическую прочность за счёт уменьшения воспалительной и усиления репаративной фазы заживления раны. Остеопластические материалы на основе коллагена, содержащие антибиотики или химические антисептики при хроническом остеомиелите, характеризуются выраженной антибактериальной активностью и тем самым положительно влияют на репаративные процессы в костной ткани.

Следует учитывать, что при операциях I типа антибактериальная профилактика нецелесообразна и осуществляется лишь в случае, когда нельзя исключить возможности инфицирования тканей во время операции (при проведении протезирования, установке сосудистого шунта или искусственной молочной железы, наличии у больного иммунодефицитного состояния и пониженной реактивности). В то же время при операциях III и IV типа применение антибактериальных средств является обязательным и может рассматриваться как превентивная терапия неспецифической хирургической инфекции, причём при IV типе оперативных вмешательств требуются скорее их терапевтические курсы, чем профилактические.

Исходя из приведённой классификации, основной акцент в антибактериальной профилактике следует делать на «условно чистых» и некоторых «условно грязных» послеоперационных ранах. Без дооперационной профилактики при таких операциях отмечается высокая частота инфекционных осложнений, применение антибиотиков снижает количество гнойных осложнений.

Схема антибиотикопрофилактики определяется не только типом оперативного вмешательства, но и наличием факторов риска развития послеоперационных воспалительных осложнений.

Примерами антибиотикопрофилактики при различных оперативных вмешательствах могут быть следующие.

Операции на сосудах.Частота инфекционных осложнений возрастает при установке сосудистых протезов. В большинстве случаев (75%) инфекция развивается в паховой области. Возбудителями обычно являются стафилококки. Инфицирование сосудистого шунта может привести к необходимости его удаления и потере поражённой конечности, инфицирование аортокоронарного шунта может стать причиной смерти. В связи с этим, несмотря на невысокий риск инфекционных осложнений при многих сосудистых операциях, показано профилактическое применение цефалоспоринов I-II поколения или (при высоком риске) - III-IV поколения, а также фторхинолонов, особенно при проведении шунтирования, учитывая возможность тяжёлых инфекционных последствий.

Операции на голове и шее.Профилактическое применение антибиотиков может в 2 раза снизить частоту раневых инфекций при некоторых хирургических вмешательствах в полости рта, ротоглотке. Применение пенициллинов не всегда оказывается достаточным ввиду высокого риска развития инфекции, более оправдано назначение цефалоспоринов поколения. Другие оперативные вмешательства, например удаление щитовидной железы, не требуют антибиотикопрофилактики, за исключением тех случаев, когда она обусловлена состоянием больного (наличие факторов риска).

Операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.Хотя кислотность содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта не обеспечивает адекватного антибактериального эффекта, в случае её снижения на фоне заболевания при приёме лекарственных препаратов могут наблюдаться пролиферация бактериальной флоры и повышение частоты раневых инфекций. Большинство операций на указанных отделах считают «условно чистыми», поэтому при них показано профилактическое применение антибиотиков. Предпочтение следует отдать цефалоспоринам I-II поколения, при необходимости - в комбинации с метронидазолом.

Операции на жёлчных путях.Предпочтительно применение антибиотика, который выводится с жёлчью. Чаще инфекция после операций на жёлчных путях развивается у больных с предшествовавшим их инфицированием, положительными результатами бактериологического исследования жёлчи. Раневые инфекции при отрицательном посеве обычно вызваны золотистым стафилококком. При большинстве вмешательств на жёлчных путях (таких, как лапароскопическая и открытая холецистэктомия) широко применяют цефазолин, цефуроксим, цефоперазон, метронидазол. При проведении исследований типа эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии (ЭРПХГ) назначают ципрофлоксацин, способный проникать в жёлчь и при наличии обструкции жёлчных путей.

Операции на нижних отделах желудочно-кишечного тракта.При аппендиците оправдано профилактическое, а при тяжёлом состоянии - и терапевтическое применение антибиотиков. Наиболее часто при аппендиците обнаруживают кишечную палочку и бактероиды. В лёгких случаях аппендицита показано применение метронидазола в сочетании с одним из цефалоспоринов I-II поколения.

При большинстве операций на толстой и прямой кишке (как плановых, так и экстренных) с профилактической целью назначают антибиотики - цефуроксим (либо цефтриаксон), метронидазол, в некоторых случаях увеличивают длительность курсов этих препаратов. При вмешательствах на аноректальной области (геморроидэктомия, удаление полипов, кондилом) профилактическое применение антибиотиков не показано.

Спленэктомия.Отсутствие селезёнки или нарушение её функций повышает риск тяжёлых гнойных осложнений, в том числе и сепсиса после спленэктомии. Большинство инфекционных осложнений развивается в первые 2 года после спленэктомии, хотя они могут появиться и спустя более чем 20 лет. Риск возникновения инфекции выше у детей и при проведении спленэктомии по поводу не травмы, а злокачественного новообразования. Профилактика антибиотиками рекомендуется всем больным, перенёсшим спленэктомию. Препаратами выбора являются цефалоспорины поколения. Менее эффективен феноксиметилпенициллин, при наличии аллергии к пенициллину показаны макролиды.

Профилактика антибиотиками необходима не во всех случаях, однако иногда она может быть исключительно полезной как для самого больного, так и с экономической точки зрения. Эффективность антибиотиков хирург должен определять на основании предполагаемого риска послеоперационной инфекции. Выбор препарата для профилактической антибиотикотерапии зависит от вида вероятных возбудителей, наиболее часто являющихся причиной тех или иных послеоперационных бактериальных осложнений. Однако инфекция может развиться, несмотря на антибиотикопрофилактику, поэтому не следует недооценивать значение других методов предупреждения послеоперационных бактериальных осложнений.

Таким образом, профилактика послеоперационных осложнений необходима на всех этапах эндо- и экзогенного инфицирования (воздействие на очаги инфекции, пути передачи, операционную технику, ткани в зоне оперативного вмешательства), следует также строго соблюдать правила асептики и антисептики.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Хирургическую операцию и обезболивание принято расценивать как операционный стресс, а его последствия - как послеоперационное состояние (послеоперационную болезнь).

Операционный стресс вызывается операционной травмой, возникает в результате комплекса различных влияний на больного: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приёма пищи, необходимости соблюдать постельный режим и др.

Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы: 1) общее состояние больного перед операцией и во время неё, обусловленное характером заболевания; 2) травматичность и длительность оперативного вмешательства; 3) недостаточное обезболивание.

Послеоперационный период- промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Различают ранний послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара - и поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного из стационара до его выздоровления или перевода на инвалидность.

Хирургическая операция и наркоз приводят к определённым патофизиологическим изменениям в организме общего характера, которые являются ответом на операционную травму. Организм мобилизует систему защитных факторов и компенсаторных реакций, направленных на устранение последствий операционной травмы и восстановление гомеостаза. Под действием операции не возникает нового вида обмена веществ, а изменяется интенсивность отдельных процессов - нарушается соотношение катаболизма и анаболизма.

Стадии

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза

Продолжительность фазы - 3-7 дней. Она более выражена при серьёзных изменениях в организме, обусловленных заболеванием, по поводу которого выполнена операция, а также тяжестью операции. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют продолжающееся кровотечение, присоединение послеоперационных (в том числе гнойно-воспалительных) осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса, а также нарушения в проведении послеоперационного периода (некупирующиеся боли, неполноценное, несбалансированное парентеральное питание, гиповентиляция лёгких).

Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, цель которой - повысить его сопротивляемость посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов.

Она характеризуется определёнными нейроэндокринными реакциями: активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, усиленным синтезом и поступлением в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, адренокортикотропного гормона (АКТГ). В крови увеличивается концентрация декстрозы и снижается содержание инсулина, происходит усиленный синтез ангиотензина и ренина. Нейрогуморальные нарушения приводят к изменениям сосудистого тонуса (спазму сосудов) и кровообращения в тканях, расстройствам микроциркуляции, нарушению тканевого дыхания, гипоксии, метаболическому ацидозу, что в свою очередь обусловливает нарушения водно-электролитного баланса, выход жидкости из кровяного русла в межтканевые пространства и клетки, сгущение крови и стаз её форменных элементов. В результате усугубляется степень нарушения в тканях окислительно-восстановительных процессов, протекающих в условиях преобладания (вследствие тканевой гипоксии) анаэробного гликолиза над аэробным. При подобных биохимических нарушениях и расстройствах микроциркуляции в первую очередь страдают миокард, печень и почки.

Повышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой потерю белков не только мышечной и соединительной ткани, но, что более важно, - ферментных. Быстрее всего происходит распад белков печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта, медленнее - белков поперечнополосатой мускулатуры. Так, при голодании в течение 24 ч количество ферментов печени уменьшается на 50%. Суммарная потеря белка в послеоперационном периоде значительна. Например, после резекции желудка или гастрэктомии за 10 дней после операции при неосложнённом течении и без парентерального питания больной теряет 250-400 г белка, что в 2 раза превышает объём белков плазмы и соответствует потере 1700-2000 г массы мышц. Потеря белка значительно увеличивается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях; особенно она опасна, если до операции у больного была гипопротеинемия.

Клинические проявлениякатаболической фазы послеоперационного периода имеют свои особенности.

Нервная система. В 1-е сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Поведение их в большинстве случаев спокойное. Начиная со 2-х суток после операции, по мере прекращения действия наркотических средств и появления болей, возможны проявления неустойчивости психической деятельности, что может выражаться в беспокойном поведении, возбуждении или, наоборот, угнетении. Нарушения психической деятельности бывают обусловлены присоединением осложнений, усиливающих гипоксию и нарушения водно-электролитного баланса.

Сердечно-сосудистая система. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20-30%, умеренное повышение АД, незначительное снижение ударного объёма сердца.

Дыхательная система. У больных учащается дыхание при уменьшении его глубины. Жизненная ёмкость лёгких снижается на 30-50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болью в месте операции, высоким стоянием диафрагмы или ограничением её подвижности после операции на органах брюшной полости, развитием пареза желудочно-кишечного тракта.

Нарушение функций печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, а также диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона и антидиуретического гормона.

Фаза обратного развития

Длительность её 4-6 дней. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит не сразу, а постепенно. Этот период характеризуется снижением активности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов, о чём свидетельствует уменьшение выделения с мочой азота до 5-8 г/сут (вместо 15- 20 г/сут в катаболической фазе). Количество вводимого азота выше экскретируемого с мочой. Положительный азотистый баланс указывает на нормализацию белкового обмена и усиленный синтез белков в организме. В этот период снижается выведение калия с мочой и происходит его накопление в организме (участвует в синтезе белков и гликогена). Восстанавливается водно-электролитный баланс. В нейрогуморальной системе преобладают влияния парасимпатической системы. Повышен уровень соматотропного гормона (СТГ) инсулина, андрогенов.

В переходной фазе ещё продолжается, хотя и в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов (белков, жиров, углеводов). Постепенно он уменьшается, и начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров, который нарастает по мере снижения выраженности катаболических процессов. Окончательное преобладание анаболических процессов над катаболическими указывает на переход послеоперационного периода в анаболическую фазу.

При неосложнённом течении послеоперационного периода фаза обратного развития наступает через 3-7 дней после операции и длится 4-6 дней. Её признаками являются исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, кожные покровы приобретают нормальную окраску, дыхание становится глубоким, сокращается число дыхательных движений. ЧСС приближается к исходному дооперационному уровню. Восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: появляются перистальтические кишечные шумы, начинают отходить газы.

Анаболическая фаза

Для этой фазы характерен усиленный синтез белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода.

Нейроэндокринная реакция заключается в активации парасимпатической вегетативной нервной системы и повышении активности анаболических гормонов. Синтез белков стимулируют СТГ и андрогены, активность которых в анаболической фазе значительно повышается. СТГ активизирует транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку. На синтез белков в печени, почках, миокарде активно воздействуют андрогены. Гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в крови, органах, а также в области раны, обеспечивая тем самым репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

В анаболической фазе послеоперационного периода происходит восстановление запасов гликогена благодаря антиинсулиновому действию СТГ.

Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечнососудистой, дыхательной, выделительной систем, органов пищеварения, нервной системы. В этой фазе улучшаются самочувствие и состояние больного, повышается аппетит, нормализуются частота сердечных сокращений и АД, восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: пассаж пищи, процессы всасывания в кишечнике, появляется самостоятельный стул.

Продолжительность анаболической фазы - 2-5 нед. Её длительность зависит от тяжести операции, исходного состояния больного, выраженности и продолжительности катаболической фазы. Завершается эта фаза прибавлением массы тела, которое начинается через 3-4 нед и продолжается до полного выздоровления (иногда несколько месяцев). Восстановление массы тела зависит от многих факторов: степени её потери в дооперационном периоде вследствие истощающих заболеваний, объёма и тяжести операции, послеоперационных осложнений, выраженности и продолжительности катаболической фазы послеоперационного периода. В течение 3-6 мес окончательно завершаются процессы репаративной регенерации - созревание соединительной ткани, образование рубца.

Наблюдение за больными

После выполненной операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания в случае необходимости экстренной помощи. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ и ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основного состояния. В отделении интенсивной терапии есть всё необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащённый перевязочный стол.

Тщательное обследование больного проводят с помощью общеклинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), а при необходимости - инструментального исследования (ЭКГ, ЭЭГ, рентгенография и др.). Осуществляют постоянное наблюдение за состоянием психики больного (сознание, поведение - возбуждение, угнетение, бред, галлюцинации), его кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность, сухость, потливость).

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют частоту пульса, наполнение, ритм, уровень АД и при необходимости - ЦВД, характер тонов сердца, наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят перкуссию и аускультацию лёгких.

При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость, наличие налётов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга, перистальтические кишечные шумы), пальпируют печень. От больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула.

Исследование мочевыделительной системы включает определение суточного диуреза, скорости мочеотделения по постоянному мочевому катетеру, почасового диуреза.

Анализируют данные лабораторных исследований: содержание гемоглобина, гематокрит, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови. Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют правильно определить состав и объём трансфузионной терапии, выбрать лекарственные средства.

Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявить ранние симптомы возможных осложнений и как можно быстрее начать лечение.

Данные осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по наблюдению за больным в отделении интенсивной терапии и отмечают в истории болезни в виде дневниковых записей.

При наблюдении, за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи.

1. Состояние сердечно-сосудистой системы: пульс более 120 в минуту, снижение САД до 80 мм рт.ст. и ниже и повышение его до 200 мм рт.ст., нарушение сердечного ритма, снижение ЦВД ниже 50 мм вод.ст. и повышение его более 110 мм вод.ст.

2. Состояние дыхательной системы: число дыханий более 28 в минуту, выраженное укорочение перкуторного звука, тупой звук над лёгкими при перкуссии грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления.

3. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.

4. Состояние выделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч), анурия.

5. Состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, чёрный кал (примесь в нём крови), резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга, выраженное вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов более 3 сут.

6. Состояние ЦНС: потеря сознания, бред, галлюцинации, двигательное и речевое возбуждение, заторможённое состояние.

7. Состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краёв раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым, жёлчью, мочой.

Лечение

Осуществляют меры по компенсации метаболических нарушений, восстановлению нарушенных функций органов, нормализации окислительно-восстановительных процессов в тканях (доставка кислорода, выведение недоокисленных продуктов обмена, углекислоты, восполнение повышенных энергетических затрат).

Важным моментом поддержания и улучшения белкового и электролитного обмена является парентеральное и, если это возможно, энтеральное питание больного. Следует отдать предпочтение введению жидкости и питательных веществ естественным путём и использовать его как можно раньше.

Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде:

1) борьба с болью с помощью болеутоляющих средств, электроаналгезии, эпидуральной анестезии и др.;

2) восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно-сосудистые средства, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]);

3) предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая лёгочная вентиляция);

4) дезинтоксикационная терапия (см. главу 7);

5) коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза) (см. главу 7);

6) сбалансированное парентеральное питание (см. главу 7);

7) восстановление функций выделительной системы;

8) восстановление функций органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на лёгких и др.).

Осложнения

В раннем послеоперационном периодеосложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 сут после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения от действия наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника.

В последующие дни после операции (3-8 сут) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печёночно-почечной недостаточности, нагноения раны.

У больного, перенёсшего операцию и наркоз, в послеоперационном периоде могут появиться осложнения, обусловленные нарушением основных функций организма. Причины послеоперационных осложнений бывают связаны с основным заболеванием, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство, с перенесёнными наркозом и операцией, обострением сопутствующих заболеваний. Все осложнения можно разделить на ранние и поздние.

Ранние осложнения

Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Не элиминированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка), возможно развитие апноэ.

Причиной нарушения дыхания могут быть также рвота и регургитация у больного, полностью не вышедшего из состояния наркотического сна. Поэтому очень важно наблюдение за больным в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ мешком Амбу, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей. При угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бемегрид).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно может быть наружным (из раны) и внутренним - кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), ткани. Общими признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, слабый частый пульс, снижение АД. При кровотечении из раны отмечается промокание повязки кровью, возможно кровотечение из дренажей, введённых в полости тела, ткани. Нарастание клинических и лабораторных признаков при медленно прогрессирующем внутреннем кровотечении позволяет уточнить диагноз. Методы остановки кровотечения описаны в главе 5. При безуспешности консервативных мер показана ревизия раны, повторная операция - релапаротомия, реторакотомия.

В первые дни после операции у больных могут быть нарушения водноэлектролитного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей. Клиническими признаками нарушения водно-электролитного баланса являются сухость кожных покровов, повышение температуры кожи, снижение её тургора, сухость языка, выраженная жажда, мягкость глазных яблок, снижение ЦВД и гематокрита, уменьшение диуреза, тахикардия. Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (растворов Рингера-Локка, хлорида калия, Натрия ацетат + Натрия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид). Переливание необходимо проводить под контролем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови. Водно-электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем периоде после операции, особенно у больных с кишечными свищами. В этом случае необходимы постоянная коррекция электролитного баланса и перевод больного на парентеральное питание.

В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом лёгких, пневмонией, бронхитом; особенно часты эти осложнения у больных пожилого возраста. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация больного, адекватное обезболивание после операции, проведение лечебной гимнастики, перкуссионного и вакуумного массажа грудной клетки, аэрозольные паровые ингаляции, раздувание резиновых камер. Все эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водноэлектролитного баланса и требуют адекватной коррекции. У пожилых больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы на фоне основного хирургического заболевания, наркоза и операции в послеоперационном периоде могут возникнуть эпизоды острой сердечнососудистой недостаточности (тахикардия, нарушения ритма), а также повышение ЦВД, что служит симптомом левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких. Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отёке лёгких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода, увлажнённого спиртом.

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта одним из осложнений может быть парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость). Развивается он, как правило, в первые 2-3 сут после операции. Основные его признаки: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника. Для профилактики и лечения пареза применяют интубацию желудка и кишечника, раннюю активизацию больного, обезболивание, перидуральную анестезию, паранефральные блокады, стимуляторы кишечника (неостигмина метилсульфат, диадинамические токи и др.).

Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний - цистита, уретрита, пиелонефрита. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера - обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря.

Тяжелобольным после длительных травматических операций в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер, что позволяет систематически следить за диурезом. При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном кладут тёплую грелку. Если состояние больного позволяет, мужчинам разрешают встать для попытки помочиться стоя. При её безуспешности мочу выводят мягким, если это не удаётся - жёстким (металлическим) катетером. В крайнем случае, когда попытки катетеризации пузыря безрезультатны (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы), накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.

Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко и в основном развиваются у пожилых и тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свёртывающей системы крови, которая включает использование гепарина натрия, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (например, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], ацетилсалициловая кислота), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.

Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для её ревизии, частичного или полного снятия швов. Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.

У истощённых больных, длительно находящихся в постели в вынужденном положении, возможно развитие пролежней в местах сдавления тканей. Чаще пролежни появляются в области крестца, реже - в области лопаток, пяток и др. В этом случае места сдавления обрабатывают камфорным спиртом, больных укладывают на специальные резиновые круги, противопролежневый матрац, применяют 5% раствор перманганата калия. При развившемся некрозе прибегают к некрэктомии, а лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Для предупреждения пролежней необходимы ранняя активизация больного, поворачивание его в постели, обработка кожи антисептиками, использование резиновых кругов и матрацев, чистое сухое бельё.

Болевой синдром в послеоперационном периоде.Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД.

Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (например, фентанил), ненаркотические анальгетики (метамизол натрий), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию, иглоукалывание. Последние методы в сочетании с анальгетиками особенно показаны престарелым. Снятие боли позволяет больному хорошо откашливать мокроту, глубоко дышать, быть активным, что определяет благоприятное течение послеоперационного периода, предупреждает развитие осложнений.

Поздние осложнения

После выписки больного из стационара - в позднем послеоперационном периоде - возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция (болезнь оперированного желудка, постхолецистэктомический синдром, фантомные боли при ампутации конечности, посттромбофлебитический синдром, спаечная болезнь). Могут возникнуть осложнения в виде лигатурного свища, послеоперационных грыж, келоидного рубца.