Расстройство множественной личности

Расстройство множественной личности, называемое также диссоциативным расстройством личности, — это существование в одном человеке двух и более различных Я, или личностей, которые попеременно контролируют поведение. Обычно у каждой такой личности есть свое собственное имя и возраст, определенный набор воспоминаний и характерных особенностей поведения. В большинстве случаев есть первичное Я, которое носит имя данного индивида и которое пассивно, зависимо и подавлено. Характеристики других Я, как правило, контрастируют с характеристиками первичного Я, например, они враждебны, властны и саморазрушительны (American Psychiatric Association, 1994). В некоторых случаях у этих личностей может различаться даже почерк, художественные или атлетические способности и знание иностранного языка. Первичное Я обычно ничего не знает о других Я. Симптомом расщепления личности могут быть периоды необъяснимой амнезии — еженедельные потери памяти на несколько часов или дней.

Один из наиболее известных случаев расщепления личности — это Крис Сайзмор, чьи альтернативные Я — Ева Белая, Ева Черная и Джейн — изображены в фильме «Три лица Евы» (Thigpen & Cleckley, 1957) а позднее были более детально разработаны в ее автобиографии под названием «Я — Ева» (Sizemore & Pittillo, 1977). Другой хорошо изученный случай — это Джонах, 17-летний мужчина, помещенный в госпиталь с жалобами на сильные головные боли, за которыми следовала потеря памяти. Санитары в больнице заметили поразительные изменения его поведения в разные дни, и главный психиатр обнаружил в нем три неодинаковые вторичные личности. Относительно устойчивые личностные структуры, проявлявшиеся у него, показаны на рис. 15.7, и их можно охарактеризовать так:

- Джонах. Первичная личность. Застенчивый, тихий, вежливый и очень консервативный; он обозначен как «Правильный». Джонах иногда пугается и смущается во время интервью и не знает о других своих Я.

- Сэмми. Его память осталась наиболее интактной. Сэмми может сосуществовать с Ионой, а может отстранить его и взять верх. Утверждает, что готов помочь, когда Джонаху нужен юридический совет или у него трудности; он обозначен как «Посредник». Воспоминания Сэмми начинаются с 6 лет, когда мама Джонаха ударила его отчима, и Сэмми убеждал родителей больше никогда не драться в присутствии детей.

- Кинг Янг. Он появился, когда Джонаху было 6 или 7 лет, чтобы укрепить его половую принадлежность после того, как его мать случайно одела его дома в девчоночью одежду, и Джонах стал путать имена мальчиков и девочек в школе. С тех пор Кинг Янг приглядывал за сексуальными интересами Джонаха; поэтому он обозначен как «Любовник». У него очень смутные представления о других Я.

- Усоффа Абдулла. Хладнокровный, воинственный и сердитый. Усоффа способен игнорировать боль. Его обязанность — приглядывать за Джонахом и защищать его; поэтому он обозначен как «Воин». Он появился в 9 или 10 лет, когда банда мальчишек ради развлечения избила Джонаха. Джонах был беспомощен, но появился Усоффа и ожесточенно бросился на нападавших. Он также только смутно осознает другие Я.

Рис. 15.7. Четыре компонента идентичности (личности) Джонаха.Три личности в углах треугольника имеют весьма слабое представление друг о друге, однако хорошо знают Джонаха, который, в свою очередь, даже не подозревает об их существовании (по: Ludwig et al., 1972).

При тестировании эти четыре Я оказались очень разными по всем параметрам, касающимся эмоционально насыщенных тем, но проявили существенное сходство в тестах, свободных от эмоций и личностных конфликтов, таких как тест на интеллект и словарный тест.

Расщепление единства личности отражает отсутствие интеграции различных аспектов Я, памяти и сознания. Расщепление настолько полное, что как будто в одном теле живут несколько разных людей. Наблюдатели отмечают, что переход из одного Я в другое часто сопровождается неуловимыми изменениями позы тела и тона голоса. Новая личность говорит, ходит и жестикулирует по-иному. Меняться могут даже такие физиологические параметры, как кровяное давление и активность мозга (Putnam, 1989).

Индивиды, больные расщеплением личности, часто рассказывают о физическом и сексуальном насилии в детстве. Достоверность таких отчетов спорна, потому что воспоминания детства могут подвергаться искажению и потому что индивиды с таким нарушением сильно внушаемы. Тем не менее основная гипотеза о развитии таких расстройств называет их причиной защиту от травматических переживаний в детстве. Предполагается, что первоначальная диссоциация возникает в ответ на травматическое событие в детстве (обычно между 4 и 6 годами). С болезненной проблемой ребенок справляется путем создания еще одной личности, которая несла бы всю тяжесть этих проблем (Frischholz, 1985). В случае с Джонахом Сэмми (Посредник) появился из-за нападения его матери на отчима.

Видимо, ребенок учится защищаться от боли или насилия путем диссоциации памяти от сознания. Если ребенок неоднократно подвергался жестокому насилию, такой метод защиты ведет со временем к возникновению диссоциированных Я, из которых только одна или две подличности сознают насилие, а у остальных не остается воспоминаний о боли. Ребенку удобно держать эти личности порознь, так чтобы знание о насилии не касалось его других Я. Благодаря этому чувства насилия и воспоминания о нем не заполняют сознание ребенка непрерывно, когда он не имеет дела с ними, например в школе или во время игр с друзьями (Brown, 1986). Подавляющее большинство индивидов со множественной личностью — женщины, потому что они, по-видимому, с большей вероятностью подвергаются сексуальному насилию в детстве (Boon & Draijer, 1993).

Еще одним фактором развития расстройства множественной личности является повышенная восприимчивость к самогипнозу — процессу, посредством которого человек может произвольно ввести самого себя в состояние транса, характерное для гипноза (рассматривается ниже в этой главе). Пациенты с расщепленной личностью часто являются превосходными субъектами для гипноза; они говорят, что ощущение транса идентично ощущениям, возникавшим у них давно в детстве. Одно из Я такой пациентки сказало: «Она создает личности, выбрасывая все из своей головы, мысленно расслабляется, очень сильно концентрируется и желает» (Bliss, 1980, р. 1392).

Почувствовав однажды, что создание еще одного Я освобождает от эмоциональной боли, человек может создать в будущем и другие Я, когда столкнется с эмоциональными проблемами. Так, когда Джонаха в 10-летнем возрасте избила банда мальчишек, он создал еще одно Я, Усоффу Абдуллу, чтобы справиться с этой проблемой. Некоторые из пациентов с расщепленной личностью настолько привыкают защищаться от проблем при помощи альтернативных Я, что продолжают этот процесс на протяжении всего детства, отвечая на новые проблемы созданием новых Я; так, дело может закончиться дюжиной и более различных Я (Putnam, 1989).

Случаи расщепления личности всегда были весьма впечатляющими, но редкими. Однако недавно в Соединенных Штатах наблюдалось резкое увеличение их количества. Некоторые полагают, что этот рост отражает распространение знаний об этой болезни среди специалистов по умственному здоровью и, следовательно, связан с выявлением случаев, ранее не диагностированных. Другие полагают, что произошло излишнее диагностирование этой болезни среди наиболее внушаемых индивидов (American Psychiatric Association, 1994).

Шизофрения

Шизофренией обозначают группу расстройств, характеризуемых сильной дезорганизацией личности, искажениями реальности и неспособностью вести повседневную жизнь. Она встречается во всех культурах, даже в тех, которые далеки от стрессов индустриального общества, и, судя по всему, беспокоит человечество уже как минимум 200 лет. Это расстройство затрагивает примерно 1% населения, встречается одинаково часто у мужчин и женщин и обычно заявляет о себе в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте (начало большинства случаев приходится на возраст от 15 до 35 лет).

Люди, которых называют шизофрениками, как правило, нуждаются в госпитализации, иногда в течение многих месяцев или лет. В любой конкретный момент времени индивиды, получившие данный диагноз, занимают около половины коек в психиатрических больницах и составляют значительный процент негоспитализированных пациентов (Narrow et al., 1993).

Иногда шизофрения развивается медленно в виде постепенно нарастающей отчужденности и неадекватности поведения. Иногда она начинается неожиданно, проявляясь сильным смятением и эмоциональной сумятицей. Такие острые случаи обычно провоцируются периодом стресса у индивидов, которые в своей жизни склонны к уединению, озабоченности собой и ощущению незащищенности.

Характеристики шизофрении

Развивается ли шизофрения медленно или внезапно, ее симптомы многочисленны и разнообразны. Основные симптомы шизофрении можно разделить по следующим группам, хотя не у каждого человека с диагнозом шизофрении они все будут проявляться.

Нарушения мышления и внимания.Если для аффективных расстройств характерно нарушение настроения, то для шизофрении— нарушения мышления. Расстраиваться может как сам процесс мышления, так и его содержание. Следующий отрывок из написанного пациентом показывает, насколько труднопонимаемо шизофреническое мышление:

«Если все дело в чередовании сельскохозяйственных культур или в отношениях и распорядке всего; я имею в виду предыдущий документ, в котором я сделал несколько замечаний, которые также были проверенными фактами, и есть другие, которые касаются моей дочери, у нее внизу мочка на правом ухе, и ее звали Мэри Лу. Многие абстракции остались невысказанными и несделанными в этих подслащенных молочных продуктах, а другие — вследствие экономики, дифференцировок, субсидий, банкротств, орудий, зданий, акций, государственного долга, организационной дребедени, погоды, торговли, управления уровнями поломок и замыканий в электронике — также все являются предыдущими состояниями, без необходимости излагать факты» (Maher, 1966, р. 395).

Эти слова и фразы сами по себе небессмысленны, но они не имеют смысла по отношению друг к другу. Для письменной и устной речи шизофреника характерно нанизывание несвязанных слов и фраз и своеобразные словесные ассоциации (иногда их называют «словесным салатом»). В этом отражается рыхлость ассоциаций, при которой мысль человека прыгает с одной темы на другую так, что выглядит несвязной. Кроме того, на ход мысли шизофреника часто влияет звучание слов, а не их смысл. Вот пример, в котором пациентка с шизофренией излагает свои мысли в ответ на вопросы врача и который иллюстрирует эту склонность образовывать ассоциации путем рифмования слов — это называют звуковыми ассоциациями. (В квадратных скобках приведены звучания слов. — Прим. пер.)

«Врач: Что с лечением? Вы все еще принимаете халдол (антипсихотический препарат)?

Мысли пациентки: Отвратительная стена [фаул вол]. Кивает, но не отвечает.

Врач: Как насчет витаминов? [витамине]

Мысли пациентки: Семь грехов [сэвэн синс]. Бывшие [хэз-бинс]. Кивает.

Врач: Мне кажется, вы принимаете не все свои лекарства [мидс].

Мысли пациентки: Карандаш ведет [пенсл лидс].» (North, 1987, р. 261).

Путаное мышление, являющееся приметой шизофрении, происходит из общей трудности сосредоточить внимание и отфильтровать несущественные стимулы. Большинство из нас могут направлять внимание избирательно. Из всего объема поступающей информации мы умеем выбирать стимулы, существенные для текущей задачи, и игнорировать остальные. Человек, страдающий шизофренией, перцептивно восприимчив ко многим стимулам одновременно, и ему трудно выделить смысл из изобилия входных сигналов, что иллюстрирует следующее высказывание шизофреника.

«Я не могу сконцентрироваться. Именно эти отвлечения внимания беспокоят меня. Я ловлю разные разговоры. Это как быть радиопередатчиком. Звуки доходят до меня, но я чувствую, что мой разум не может со всем справиться. Трудно сосредоточиться на каком-то одном звуке» (McGhie & Chapman, 1961, p. 104).

Центральным переживанием при шизофрении является чувство невозможности контролировать свое внимание и сосредоточиться на собственных мыслях.

Помимо дезорганизованности мыслительных процессов, затрудняющей понимание того, что пытается сказать шизофреник, нарушается также содержание мышления. Для большинства страдающих шизофренией характерно слабое понимание. Когда их спрашивают, что не так и почему они госпитализированы, они не оценивают свое состояние и плохо представляют себе необычность своего поведения. Они подвержены бреду и придерживаются убеждений, которые большинство людей сочли бы неверным пониманием реальности. Среди наиболее распространенного бреда — убеждение человека, что его мысли и действия пытаются контролировать внешние силы. К такому бреду влияния извне относится убеждение человека, что его мысли транслируются в окружающий мир, так что другие могут их слышать, или что в его разум внедряются странные (не принадлежащие ему) мысли или что какая-то внешняя сила навязывает ему чувства и действия. Также часто встречается убеждение, что определенные люди или группы угрожают ему или плетут против него заговор (бред преследования). Реже встречается убеждение в своей власти и важности (бред величия).

Бред преследования называют паранойей. Человек с этим заболеванием подозревает друзей и родственников, боится, что его отравят, или жалуется, что за ним подсматривают, следят или обсуждают его. Так называемые немотивированные преступления, когда человек нападает на кого-то или кого-то убивает без видимой причины, иногда совершаются людьми, у которых позже диагностируют параноидную шизофрению. Однако такие случаи довольно редки. Большинство людей с шизофренией для окружающих не опасны, хотя их смятение может подвергать опасности их самих.

Нарушения восприятия.Во время острых приступов шизофрении люди часто говорят, что окружающее кажется им иным: звуки громче, цвета насыщеннее. Свое собственное тело кажется уже не тем (руки слишком длинны или слишком коротки; ноги слишком вытянуты; глаза не так расположены на лице). Некоторые пациенты не могут узнать себя в зеркале или видят себя в нем в виде тройного изображения. Наиболее серьезные нарушения восприятия, называемые галлюцинациями, — это наличие сенсорных ощущений при отсутствии соответствующих или адекватных внешних стимулов. Наиболее распространены слуховые галлюцинации (обычно это голоса, которые говорят человеку, что надо делать, или отпускают замечания по поводу его действий). Несколько реже встречаются зрительные галлюцинации (видения странных существ или небесных созданий). Другие сенсорные галлюцинации (плохой запах собственного тела, вкус яда в пище, чувство, будто колют иголками) возникают нечасто.

Галлюцинации часто бывают пугающими и даже кошмарными, о чем свидетельствует следующий пример:

«Как-то раз я взглянул на лица моих сотрудников, и их черты исказились. Их зубы напоминали клыки, готовые сожрать меня. Большую часть времени я не решался смотреть на других людей, боясь, что они проглотят меня. Моя болезнь непрерывно сопровождала меня. Даже когда я пытался заснуть, демоны не давали мне успокоиться, и я бродил по дому в поисках их, Все мое тело пожирали и когда я спал, и когда бодрствовал. Я чувствовал, что меня пожирают демоны» (Long, 1996).

<Рис. Немецкий психиатр Ганс Привицхорн собрал самую обширную из существующих коллекцию картин психически больных. Эта картина Августа Нетера из его коллекции иллюстрирует галлюцинации и параноидные фантазии, которыми могут страдать шизофреники.>

Галлюцинации могут возникать независимо или как часть бредового убеждения. Примером этому может служить пациент, который слышит голоса, грозящие убить его, и верит, что они являются частью заговора с целью его устранения из-за его могущества.

В определенном смысле галлюцинации не так уж далеки от обычных ощущений. Что такое галлюцинации, известно всем, поскольку они возникают во сне. Но у большинства людей грезы возникают только во сне (см. главу 6), а не в бодрствующем состоянии. Возможно, что какой-то опосредуемый медиаторами процесс в бодрствующем состоянии подавляет грезы и что у шизофреников с галлюцинациями этот процесс нарушен (Assad & Shapiro, 1986).

Первоисточником слуховых галлюцинаций могут быть обычные мысли. Мы часто прибегаем к мысленным диалогам, например, когда поясняем свои действия или ведем внутренний разговор с другим человеком. Случается даже, что мы говорим сами с собой вслух. Голоса, которые слышат шизофреники, обзывающие их или указывающие, что делать, похожи на внутренний диалог. Но пациент со слуховыми галлюцинациями не верит, что эти голоса идут от него самого и что их можно контролировать. Неспособность различить внешнее и внутреннее, реальное и воображаемое является основной особенностью шизофренических переживаний.

Аффективные нарушения (нарушения в выражении эмоций).Шизофреникам обычно не свойственны нормальные эмоциональные реакции. Они держатся отстраненно и не реагируют на ситуации, которые должны их радовать или печалить. Например, человек может не проявить эмоциональной реакции, узнав, что у его дочери рак. Однако за этим внешним притуплением эмоциональной экспрессии может скрываться внутреннее смятение или человек может разражаться вспышками гнева.

Иногда шизофреник выражает эмоции, не подходящие к ситуации или к высказанной мысли. Например, он может улыбаться, говоря о трагических событиях. Поскольку эмоции человека зависят от когнитивных процессов, неудивительно, что дезорганизованные мысли и восприятия сопровождаются изменениями эмоциональных реакций. Этот момент иллюстрируется следующим комментарием пациента с шизофренией.

«Половину времени я говорю об одном и одновременно думаю о полдюжине других вещей. Людям, должно быть, кажется странным, когда я смеюсь над чем-то, не имеющим отношения к тому о чем я говорю, но они понятия не имеют, что происходит внутри и сколько всего проносится в моей голове. Понимаете, я могу говорить с вами о чем-то достаточно серьезном, и одновременно мне в голову приходят другие, смешные вещи, и это смешит меня. Если бы я только мог сосредоточиться на одном, я не выглядел бы и наполовину так глупо» (McGhie & Chapman, 1961, p. 104).

Моторные симптомы и отстраненность от реальности. У больных шизофренией часто проявляется необычная моторная активность. Они гримасничают и часто меняют выражение лица. Они могут жестикулировать, используя своеобразные движения пальцев, кисти рук и всей руки. Некоторые могут приходить в состояние сильной взбудораженности и постоянно двигаться, как при мании. Некоторые, в качестве другой крайности, могут стать совершенно неподвижными и ни на что не реагировать, принимая необычные позы и оставаясь в них подолгу. Например, пациент может стоять, как статуя, вытянув одну ногу и подняв одну руку к потолку, и пребывать в этом состоянии кататонического ступора часами. Такие пациенты, выглядящие полностью отключенными от реальности, могут реагировать на свои внутренние мысли и фантазии.

Снижение способности вести повседневную жизнь.Помимо описанных нами конкретных симптомов у шизофреников во многих отношениях нарушена способность заниматься повседневными делами, необходимыми в жизни. Если нарушение происходит в подростковом возрасте, способность справляться со школьными делами у человека ухудшается все больше, его социальные навыки постепенно ограничиваются и от него уходят друзья. Во взрослом возрасте шизофренику часто не удается найти работу или удержаться на ней. Он теряет навыки личной гигиены и плохо следит за собой. Человек ведет все более уединенную жизнь и избегает компании и других людей. Признаков шизофрении много, и они разнообразны. Попытка извлечь смысл из многообразных симптомов усложняется тем, что некоторые из них являются непосредственным следствием этого заболевания, а некоторые — реакцией на жизнь в психиатрической больнице или на действие лекарств.

О природе шизофрении

Шизофрения, вероятно, имеет сильные биологические корни, однако стресс, связанный с условиями окружающей среды, может вызвать у людей, предрасположенных к шизофрении, обострение расстройства или новые психотические приступы.

Биологический подход.Исследование семей показывает, что существует наследственная предрасположенность к развитию шизофрении; у родственников шизофреника больше вероятность появления этого расстройства, чем у людей из семей, в которых нет этого заболевания (Gottesman, 1991). На рис. 15.8 показана зависимость риска заболевания шизофренией на протяжении жизни от генетической близости к человеку, у которого диагностирована шизофрения. Заметьте, что идентичный близнец шизофреника имеет втрое больший шанс заболеть шизофренией, чем его родственный близнец, и в 46 раз больший шанс, чем неродственник заболевшего. Однако у идентичных близнецов-шизофреников сама по себе шизофрения развивается менее чем в половине случаев, несмотря на идентичный набор генов. Это указывает на важность негенетических факторов.

Рис. 15.8. Генетические связи и шизофрения.Риск заболевания шизофренией на протяжении жизни у данного человека зависит в основном от генетической близости к шизофренику и не зависит от того, насколько схожим было окружение обоих. Если у индивида оба родителя были шизофрениками, генетическую связь нельзя выразить в процентах, но регрессия [Регрессия — зависимость математического ожидания случайной величины от значений других случайных величин (Толковый математический словарь. М.; 1989). — Прим. ред.] его «генетического значения» на соответствующий показатель родителей равна 1 — столько же, сколько у идентичных близнецов (по: Gottesman, 1991; Gottesman & Shields, 1982).

<Рис. Шанс того, что у всех четырех идентичных четверняшек будет диагностирована шизофрения, составляет 1 к 2 миллиардам — и тем не менее вот они, четверняшки Генаинс. Они периодически госпитализировались, начиная со средней школы.>

Как влияют на мозг генетические аномалии, предрасполагающие человека к шизофрении? Современные исследования сосредоточены на двух основных направлениях: нейрохимических отклонениях и различиях в структуре мозга между шизофрениками и нормальными людьми.

При исследовании мозга людей, страдающих шизофренией, были обнаружены структурные нарушения двух типов. Во-первых, префронтальная (предлобная) кора некоторых людей, страдающих шизофренией, меньше по размерам и менее активна, чем у нормальных индивидов (Andreasen et al., 1997; Berman et al., 1992; Buchsbaum et al., 1992) (рис. 15.9). Префронтальная кора является наиболее крупным участком мозга у людей, составляя около 30% всей коры головного мозга и связанной со всеми остальными кортикальными зонами, с лимбической системой, ответственной за эмоции и когнитивную деятельность, а также с базальными ганглиями, ответственными за моторные движения. Префронтальная кора играет важную роль в возникновении речи, выражении эмоций; планировании и формировании новых идей, а также в опосредовании социальных взаимодействий. Таким образом, логично предположить, что у людей со значительно уменьшенной в размерах или менее активной префронтальной корой могут встречаться различные нарушения в когнитивной, эмоциональной и социальной сфере, как это имеет место у лиц, страдающих шизофренией.

Рис. 15.9.ПЭТ-сканер показывает разницу в уровне метаболизма между участками мозга у больного шизофренией и у нормального человека.

Во-вторых, люди, страдающие шизофренией, имеют расширенные пазухи (ventricles) — заполненные жидкостью полости в мозге (Andreasen et al., 1990). Увеличение размеров пазух свидетельствует об атрофии или поражениях других тканей мозга. Поражение специфических отделов мозга вызывает увеличение пазух, приводящее к различным формам шизофрении (Breier et al., 1992).

Хотя в нейрохимических теориях настроения основное внимание уделяется норэпинефрину и серотонину, ответственным за развитие шизофрении считается допамин. Согласно ранним допаминовым теориям шизофрении, считалось, что это расстройство является результатом присутствия повышенного количества допамина в ключевых участках мозга. Сегодня данная точка зрения рассматривается как слишком упрощенная. Согласно новейшим теориям, происходит сложное нарушение баланса уровней допамина в различных участках мозга (Davis et al., 1991). Прежде всего может иметь место повышенная допаминовая активность в мезолимбической системе, субкортикальном отделе мозга, ответственном за когнитивную деятельность и эмоции, приводящая к появлению «позитивных» симптомов шизофрении — галлюцинаций, иллюзий и беспорядочных мыслей. С другой стороны, может иметь место чрезвычайно низкий уровень допаминовой активности в префронтальной зоне мозга, ответственной за внимание, мотивацию и организацию поведения. Низкая допаминовая активность в префронтальной зоне вызывает «негативные» симптомы шизофрении — отсутствие мотивации, неспособность ухаживать за своим телом и неадекватные эмоциональные реакции.

Данные о роли допамина получены из двух источников. Во-первых, антипсихотические препараты, успешно снимающие симптомы шизофрении, снижают количество используемого допамина в мозге. Исследователи полагают, что это достигается блокировкой допаминовых рецепторов. Эти препараты не излечивают шизофрению, но уменьшают галлюцинации и бред, улучшают концентрацию и делают многие симптомы шизофрении не такими странными. Кроме того, было обнаружено, что терапевтическая сила препаратов этого ряда пропорциональна их способности к блокировке допаминовых рецепторов (Creese, Burt & Shyder, 1978).

То, что аномалии допаминового метаболизма могут быть причиной шизофрении, подтверждают также наблюдения за действием амфетаминов, которые усиливают высвобождение допамина. У принимающих амфетамины в повышенных дозах проявляется психотическое поведение, близко напоминающее шизофрению, и снимаются эти симптомы теми же антипсихотическими средствами, которыми лечат шизофрению. Когда пациентам с шизофренией дают низкие дозы амфетаминов, их симптомы значительно усугубляются. В этих случаях этот препарат не вызывает психоза сам по себе, а усугубляет те симптомы, которые может переживать пациент (Snyder, 1980). Например, один пациент поступил в больницу с утверждением, что из головы людей исходят духи и говорят с ним. После лечения антипсихотическим препаратом он согласился, что его разговоры о духах были «дурацкой болтовней», но через минуту после укола амфетаминов он снова утверждал, что из головы интервьюера исходят духи (Janovsky et al., 1973).

Таким образом, усиление действия допамина усугубляет симптомы шизофрении, а блокировка допаминовых рецепторов снимает их. В исследованиях с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) — одного из методов получения детальных изображений живого мозга, описанного в главе 2, — было обнаружено, что плотность допаминовых рецепторов определенного типа (рецепторов D2) значительно выше у группы шизофреников, которых никогда не лечили, чем у нормальных людей или шизофреников, которым давали лекарства (Wong et al., 1989, 1986). Вместе с другими данными это показывает, что избыток клеток, чувствительных к допамину, может быть серьезным нейрохимическим дефектом при шизофрении.

Что касается структурных аномалий мозга, то в исследованиях с использованием компьютерной аксиальной томографии (КАТ) и ядерного магнитного резонанса (ЯМР) было обнаружено, что у некоторых шизофреников мозговые желудочки (полости, содержащие спинномозговую жидкость) значительно увеличены. В некоторых исследованиях обнаружилось, что у пациентов с шизофренией эти желудочки больше, чем у их братьев и сестер, включая идентичных близнецов (Andreasen, 1988). По логике, если желудочки больше нормальных, то мозговая ткань должна быть меньше нормальной; тогда увеличение желудочков указывает на процесс порчи или атрофии мозговой ткани. Проведенные до сих пор исследования показывали, что у шизофреников лобные доли, височные доли и гиппокамп бывают меньше нормальных (Suddath et al., 1990). Эти области мозга участвуют в мышлении, сосредоточении, памяти и восприятии.

Данные исследований структуры мозга и его биохимии привели некоторых исследователей к постулированию двух форм шизофрении. Шизофрения типа I характеризуется позитивными симптомами или поведенческими эксцессами, включающими галлюцинации, бред, странности в поведении и бессвязное мышление. Пациенты с позитивными симптомами до появления первых симптомов обычно живут нормальной жизнью; нарушения в их поведении появляются и исчезают, так что временами их социальное поведение достаточно эффективно; они обычно хорошо реагируют на. антипсихотические средства, блокирующие передачу допамина, и при сканировании их мозга не выявляется структурных аномалий. Для шизофрении типа II характерны негативные симптомы или отклонения в поведении, такие как обедненность речи, эмоциональная тупость, изоляция и нарушения внимания. Пациенты с негативными симптомами обычно имеют историю плохой социальной и образовательной жизни до возникновения их начального психотического периода с продолжением ее впоследствии (Fenton & McGlashan, 1992). Антипсихотические средства очень мало улучшают их состояние или не улучшают вообще, и при сканировании их мозга выявляются структурные аномалии (Fenton & McGlashan, 1992).

Полагают, что шизофрения типа I возникает из-за нарушений в нервной передаче, а шизофрения типа II — из-за аномалий в структуре мозга. Причиной структурных аномалий может быть повреждение мозга вирусной инфекцией. Некоторые данные указывают на то, что такая инфекция может произойти во время внутриутробного развития. В 1957 году в Хельсинки в Финляндии возникла серьезная эпидемия гриппа. Были изучены случаи шизофрении среди взрослых, которые подверглись инфицированию в ходе беременности их матерей. Среди тех, кто подвергся инфицированию во время второго триместра беременности (это критический период развития коры мозга), шизофрения встречалась чаще, чем у тех, на кого инфекция воздействовала во время других триместров, или у контрольной группы, не подвергавшейся инфицированию (Mednick et al., 1988).

Однако не все данные говорят в пользу различения между шизофренией типа I и типа II. У некоторых больных имеются и позитивные, и негативные симптомы, причем в ходе болезни эти симптомы могут меняться. Тем не менее исследователи склоняются к выделению подгруппы пациентов с шизофренией, имеющих признаки патологии мозга и негативную симптоматику.

Социальный и психологический подход.Многочисленные исследования в Соединенных Штатах и других странах показывают, что встречаемость шизофрении среди бедных общественных слоев значительно выше, чем в среднем и верхних слоях (Strauss, 1982; Dohrenwend, 1973). Наибольшая частота шизофрении зафиксирована в центральных городских районах, населенных беднейшим социоэкономическим слоем. Это не значит, что частота шизофрении устойчиво растет с падением социоэкономического уровня. Скорее, есть заметная разница в частоте шизофрении у низших и всех остальных социальных слоев. Почему существует связь между уровнем социального слоя и шизофренией, никто не знает. Были предложены два совершенно разных объяснения: социальный отбор и социальная причинность.

1. Социальный отбор — нисходящая мобильность. Из-за плохого умения справляться с жизненными ситуациями индивидам, страдающим шизофренией, трудно завершить свое образование и получить приличную работу. Они постепенно скатываются по социальной лестнице и переходят в низшие слои.

2. Социальная причинность — бедность и стрессы. Жизнь в условиях бедности в районах с высокой преступностью, разрушающимися домами и плохими школами создает достаточно стрессовых ситуаций, чтобы провоцировать шизофренические расстройства, особенно у индивидов, генетически предрасположенных к шизофрении.

Данные показывают, что верны оба объяснения (Brenner, 1982; Fried, 1982; Kosa & Zola, 1975), причем социальный отбор играет бОльшую роль (Dohrenwend et al., 1992).

Исследования роли психологических факторов в развитии шизофрении сосредоточены на связях внутри семьи. В 50-х и 60-х годах велись детальные наблюдения за семьями, у одного из членов которых была диагностирована шизофрения; при этом ученые пытались определить, как отношения со стороны родителей и образ жизни влияли на развитие болезни. Они пришли к разным заключениям, большинство из которых оказалось трудно повторить. Главной проблемой было то, что эти семьи изучали после того, как психическое расстройство у одного члена семьи повлияло на остальных. Одни атипичные семейные взаимодействия предшествовали началу болезни, а другие являлись реакциями на стресс проживания с психически больным человеком. Например, в качестве фактора, отличающего семьи с шизофреником от нормальных, назывались неясные или конфликтные отношения родителя и ребенка. Способ общения родителей с детьми характеризовался как вызывающий смятение и неопределенность (Wynne et al., 1977). Однако результаты одного похожего исследования показывают, что проблемы взаимоотношений с родителями могли возникнуть как реакция на неясность отношения к ним детей, больных шизофренией. В этом исследовании родителей и сыновей просили независимо описать те или иные предметы так, чтобы тот, кто прослушает это описание, мог узнать предмет, не глядя на него. Описания записывались на магнитофон и проигрывались другим участникам эксперимента, включая нормальных и больных шизофренией сыновей и их родителей. Было обнаружено, что по своей способности обмениваться мыслями родители сыновей-шизофреников не отличались от родителей нормальных сыновей. Хуже всего могли общаться сыновья, больные шизофренией. Процитируем автора исследования: «Нарушения в общении у сыновей, больных шизофренией, оказывали прямое отрицательное воздействие не только на их собственных родителей, но и на всех родителей, которые их слышали и пытались отвечать им» (Liem, 1974, р. 445).

В одном долгосрочном исследовании попытались устранить свойственную более ранним исследованиям проблему путем наблюдения за отношениями в семье до того, как у члена семьи диагностировалась шизофрения. Это исследование началось в 64 семьях, в которых хотя бы один подросток обращался в психологическую клинику за помощью в связи с небольшими или средней тяжести эмоциональными проблемами. Эти подростки и их семьи тщательно изучались и затем находились под наблюдением следующие 15 лет с проведением периодических анализов. Наивысшая встречаемость шизофрении была обнаружена в семьях, где (а) родители обращались с подростком строго и враждебно и (б) общение с подростком было смешанным. Сочетание отрицательного отношения родителей со смешанным общением даже лучше предсказывало шизофрению, чем каждая переменная по отдельности (Goldstein, 1987). Однако причинная связь остается неясной. Возможно, проблемы в общении и строгое отношение родителей были следствием их попытки справиться с ребенком, чье поведение беспокоило или было необычным еще до того, как у него диагностировали шизофрению. Другими словами: являются ли отклонения у родителей причиной неадекватного поведения ребенка, или же нетипичные особенности ребенка были причиной такого поведения родителей? Этот вопрос остается без ответа. Но какова бы ни была их причинная роль в начальном шизофреническом поведении, дезорганизация в семье и неприятие со стороны родителей являются важными детерминантами серьезности этого заболевания и прогноза к выздоровлению (Anderson, Reiss & Hogarty, 1986; Roff & Knight, 1981).

Было также обнаружено, что помимо рассмотренных семейных отношений фоном для людей с шизофренией чаще среднего служили другие травмирующие события (такие как ранняя смерть одного или обоих родителей). Различного рода стресс в детстве может способствовать этому заболеванию. Вообще, чем насыщеннее стрессами детство, тем серьезней шизофрения.

Расстройства личности

К расстройствам личности относят устойчивые во времени схемы разадаптивного поведения. В главе 13 мы говорили о характеристиках личности как об устоявшемся способе восприятия или отношения к реальности и представления о себе. Когда характеристики личности становятся настолько негибкими и неадекватными, что значительно снижают способность индивида вести повседневную жизнь, говорят о расстройстве личности. Расстройства личности включают несовершенные и неадекватные способы справляться со стрессом и решать проблемы. Обычно они становятся очевидны в раннем подростком возрасте и могут длиться всю взрослую жизнь.

Таблица 15.6. Типы расстройства личности

В классификации DSM-IV различается несколько типов расстройства личности.

В отличие от людей с расстройствами настроения или тревожностью, поведение которых тоже разадаптировано, люди с расстройствами личности обычно не чувствуют себя разлаженными или тревожными и не мотивированы на изменение своего поведения. В отличие от страдающих шизофренией, они не теряют контакта с реальностью и не проявляют заметной дезорганизации поведения.

Антисоциальная личность

Антисоциальные личности практически не имеют чувства ответственности, морали или интереса к другим. Их поведение почти полностью определяют их собственные потребности. Другими словами, у них нет совести. Если средний человек уже в раннем возрасте представляет себе, что поведение имеет определенные ограничения и что удовольствие следует иногда отложить с учетом потребностей других, антисоциальные личности редко принимают в расчет чьи-либо желания, кроме своих собственных. Они ведут себя импульсивно, стремятся к немедленному удовлетворению своих потребностей и не переносят фрустрации.

Антисоциальное поведение имеет ряд причин, включая членство в преступной группировке или криминальной субкультуре, потребность во внимании и повышенном статусе, потерю контакта с реальностью и неспособность контролировать импульсы. Большинство подростков-преступников и взрослых уголовников имеют определенный интерес к другим людям (к семье или членам банды) и некоторый моральный кодекс (не предавать друга). В отличие от них антисоциальная личность не питает никаких чувств ни к кому, кроме себя, и не чувствует вины или угрызений совести, независимо от того, сколько страданий она причинила другим. К другим характеристикам антисоциальной личности (социопата для краткости) относится необычайная легкость лжи, потребность будоражить себя или приводить в возбуждение, не заботясь о возможной травме, и неспособность изменять свое поведение в результате наказания. Такие индивиды часто привлекательные, интеллигентные, обаятельные люди, весьма легко манипулирующие другими, короче — хорошие мастера обмана. Их компетентный и искренний вид позволяет им получить перспективную работу, но у них мало возможности на ней удержаться. Их неугомонность и импульсивность скоро приводит к провалу, открывающему их истинную натуру; они копят долги, бросают свои семьи, проматывают деньги фирмы или совершают преступления. Будучи пойманными, они настолько убедительно говорят о своем раскаянии, что им часто отменяют наказание и дают еще один шанс. Но антисоциальная личность редко живет в соответствии со своими заявлениями; сказанное ею не имеет отношения к ее делам и чувствам.

Особенно показательными считаются две характеристики антисоциальной личности: (а) отсутствие сочувствия и интереса к другим и (б) отсутствие чувства стыда или вины, неспособность раскаяться в своих действиях независимо от того, насколько они были предосудительны (Hare, 1980).

<Рис. Для серийных убийц, таких как Дэвид Берковиц, характерна основная черта антисоциального расстройства личности: отсутствие эмпатии и заботы о других, а также отсутствие чувства стыда или вины.>