Хирургичекая анатомия «верхнего» этажа брюшной полости. Малый и большой сальник, сальниковая сумка, оперативные доступы в сальниовую сумку.

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colontransversum et mesocolon)делится на два этажа.

Верхний этажбрюшной полости расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки, его занимают печень, селезёнка,желудок, частично двенадцатиперстная кишка; здесь расположены правая и левая печёночные, преджелудочная, подпечёночная и сальниковая сумки.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печёночная сумка {bursa hepatica dextra) располагается между диафрагмой и правой долей печени и ограничена.

•     сзади правой венечной связкой печени

•     слева серповидной связкой

•     справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал, снизу свободно сообщается с нижним этажом брюшной полости.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена:

•     сзади левой венечной связкой печени

•     справа серповидной связкой

•     слева левой треугольной связкой печени

•     спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена:

•     спереди нижней поверхностью левой доли печени;

•     сзади малым сальником и передней стенкой желудка;

•     сверху воротами печени;

•     снизу свободно сообщается с нижним этажом брюшной полости.

Подпечёночная сумка ограничена:

•     спереди сверху нижней поверхностью правой доли печени;

•     снизу поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой

•     слева воротами печени и сальниковым отверстием

•     справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка (bursa omentalis;) представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка и сооб-щающуюся с подпечёночной сумкой через сальниковое отверстие, которое ограничено:

•     спереди печёночно-дуоденальной связкой (lig. hepatoduodenale), в которой проходят:

♦     общийжёлчныйпроток (ductus choledoch us),

♦     воротнаявена (v. portae),

♦     собственнаяпечёночнаяартерия (a. hepatica propria);

-сзади печёночно-почечной связкой (lig. Hера- torenale) и проходящей вблизи неё нижней полой веной;

•     снизу дуоденально-почечной связкой (lig. duo- denorenale, BNА);

•     сверху хвостатой долей печени.

Сальниковая сумка состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.

Проникнуть через сальниковое отверстие без разрушения связок и проходящих в них обра-зований можно только пальцем или тонким инструментом, при этом мы попадаем в пред-дверие сальниковой сумки, которое ограничено:

•     спереди мадым сальником;

•     сзади пристеночной брюшиной, лежащей на аорте и нижней полой вене;

•     сверху верхним заворотом сальниковой сумки;

•     снизу желудочно-поджелудочными складка-ми и одноимённым отверстием

•     слева брюшной частью пищевода;

•     справа сальниковым отверстием {foramen epiploicum), через которое сальниковая сум-ка сообщается с подпечёночной сумкой и через неё с осталной брюшной полостью. Еели из преддверия сальниковой сумки че-рез желудочно-поджелудочное отверстие спуститься вниз, то мы попадаем в желудочно-поджелудочный мешок ограниченный:

•     спереди задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой

•     снизу нижним заворотом сальниковой сумки), расположенным между желудочно-ободочной связкой {lig. gastrocolicum), поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой {colon transversus et

mesocolon);

•     сзади пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену;

•     сверху желудочно-поджелудочными складками и одноимённым отверстием

•     слева селезёночным заворотом, ограниченным воротами селезёнки и двумя подходящими к ней связками

желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы (отделы, синтопия, скелетотопия). Кровоснабжение, венозный отток, лимфатические узлы. Топографо-анатомическое обоснование доступов к поджелудочной железе. Схема хода корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Поджелудочная железа — орган экзокринной и эндокринной секреции с множественными функциями, не все из которых полностью изучены. Этот орган расположен глубоко в брюшной полости, прилегая к верхней части задней стенки живота. Железа простирается от внутреннего края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки, идет несколько вверх и влево. Средняя масса поджелудочной железы составляет 80 г, а длина варьирует между 14 и 22 см. Ее средняя высота на уровне головки равна 7 см, а толщина на этом уровне составляет 20—25 мм. Эндокринная секреция обусловлена островками Langerhans. число которых приближается к одному миллиону. Общая масса островков около 1 г. Поджелудочная железа — это неподвижный орган, только ее хвост может совершать незначительные движения в краниокаудальном направлении. Поджелудочную железу обычно условно разделяют на четыре части: 1 — головку, 2 — перешеек, 3 — тело, 4 — хвост. Некоторые анатомы разделяют поджелудочную железу на пять сегментов, добавляя крючковидный отросток, являющийся, на самом деле, частью головки поджелудочной железы, несмотря на наличие некоторых особенностей, которые будут описаны ниже. С точки зрения хирургической анатомии (по концепции, предложенной Couinaud), поджелудочная железа — это продолговатый орган, расположенный поперечно, в котором различают две половины: правую и левую (right pancreas и left pancreas), при мобилизации которых используют разные хирургические доступы. Правая и левая половины поджелудочной железы соединяются между собой отделом, соответствующим воротам поджелудочной железы, через который в железу входят крупные артерии, расходящиеся затем вправо и влево. То же самое происходит и с нервными элементами, которые входят в поджелудочную железу, формируя нервные сплетения.

Положение, проекция и скелетотопия. Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер.

Скелетотопия поджелудочной железы.

Поджелудочная железа, как правило, занимает косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху.

Синтопия. Передняя поверхность железы покрыта брюшиной и соприкасается с задней стенкой желудка, от которого она отделена узкой щелью — полостью сальниковой сумки. Задняя поверхность прилежит к забрюшинной клетчатке, органам и крупным сосудистым стволам, расположенным в ней

Кровоснабжение: Поджелудочная железа не имеет собственных крупных артериальных сосудов. Она кровоснабжается многочисленными ветвями от печёночной, селезёночной и верхней брыжеечной артерий. Кровь оттекает по венам в систему воротной вены. Иннервация поджелудочной железы осуществляется парасимпатической и симпатической нервной системой, обеспечивая непосредственное участие нервных влияний на функции этого органа.

Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы.

Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко.

Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями:

•         между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;

•         через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка;

•         через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов. Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными сосудами. Сохраняется поджелудочная железа. После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы. Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из забрюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассечения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, которая остается фиксированной только в области головки и хвоста. Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укладывают на переднюю поверхность железы. Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и нижней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева. Брюшная стенка послойно ушивается.

Топография внепеченочных желчных путей. Варианты впадения общего желчного протока и протоков поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку их клиническое значение. Пороки развития.

К внепеченочным желчным путям относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков.

Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток.

Первая часть протока проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее подвержены травматизации при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы, в результате чего развивается обтурационная желтуха. Четвертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее сосочке. В 80 % случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди).

Желчные протоки иннервируются ветвями печеночного нервного сплетения.

Кровоснабжение осуществляется от собственной печеночной артерии, Отток крови происходит в воротную вену. Лимфатический отток направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль воротной вены, которые тесно связаны с лимфатическими путями желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Желчь в Ж. п. перемещается в результате секреторного давления печени, моторной функции желчного пузыря, сфинктеров и тонуса стенок Ж. п.

Пороки развития желчных протоков. Из наиболее распространенных и тяжелых пороков развития желчных путей встречается их атрезия. Она встречается у одного из 20—30 тыс. новорожденных и в 70—80 % случаев становится причиной желтухи еще в течение первого года жизни. Кроме атрезии могут образоваться кистоподобныерасширения. Патологическая анатомия. В основе заболевания лежит частичное или полное недоразвитие внутри- и внепеченочных желчных путей. Эти пороки либо не выявляются, либо бывают в виде тонкой фиброзной тяжи. Встречается: 1) частичная или неполная атрезия (гипоплазия) ЖП и внепеченочных желчных путей; 2) полная атрезия внепеченочных протоков и частичная атрезия внутрипеченочных желчных протоков; 3) полная атрезия всех желчных путей. При нелечении атрезии желчных путей, как правило, развивается билиарный ЦП и ПГ, которые и становятся причиной смерти больных.