Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Принципы интенсивной терапии постреанимационного периода ⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5
1. Экстрацеребральный гомеостаз [2, 3]. 1.1. Ранняя оптимизация гемодинамики: поскольку происходит срыв ауторегуляции мозгового кровотока, уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД) становится зависимым от уровня среднего артериального давления (САД): ЦПД = САД – ВЧД. Поэтому очень важно поддержание нормотензии — САД 70–90 мм рт.ст. Причем выраженные гипотензия и гипертензия должны быть корригированы. ЦВД должно поддерживаться в пределах 8–12 см Н2О; 1.2. Оксигенация: артериальная гипероксия должна быть исключена, уровень FiO2 должен обеспечивать SaO2 94–96 %, поскольку показано, что проведение ИВЛ с FiO2 1,0 в первый час постреанимационного периода ассоциируется с плохим неврологическим исходом за счет создания дополнительного оксидативного стресса на постишемические нейроны. 1.3. Поддержание нормального уровня РаО2 (нормоксемия) и РаСО2 (нормокапния) — вазоконстрикция, вызванная гипервентиляцией, как и гиповентиляция, вызывающая повышение внутричерепного давления, приводит к усугублению церебральной ишемии; 1.4. Поддержание нормотермии тела. Риск плохого неврологического исхода повышается на каждый градус > 37 °С. Согласно A. Takasu et al. (2001), повышение температуры тела > 39 °C в первые 72 часа достоверно повышает риск развития смерти мозга. 1.5. Поддержание нормогликемии —персистирующая гипергликемия ассоциирована с плохим неврологическим исходом. Пороговый уровень, при достижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином, — 10,0 ммоль/л. Гипогликемия также должна быть исключена. 1.6. Поддержание уровня гематокрита в пределах 30–35 % — проведение мягкой гемодилюции, обеспечивающей снижение вязкости крови, которая значительно повышается в микроциркуляторном русле как следствие ишемии. 1.7. Контроль судорожной активности введением бензодиазепинов, фентоина, вальпората, а при постоянной эпиактивности — тиопентала натрия. Целевые значения, необходимые для достижения в постреанимационном периоде: — САД 70–90 мм рт.ст.; — ЦВД 8–12 см Н2О; — гемоглобин > 100 г/л; — лактат < 2,0 ммоль/л; — температура 32–34 °С в течение первых 12–24 часов, затем поддержание нормотермии; — SaO2 94–96 %; — SvO2 65–75 %; — DO2 400–500 мл/мин/м2; — VO2 > 90 мл/мин/м2; — исключить зависимость потребления кислорода от его доставки. Интрацеребральный гомеостаз. 2.1. Фармакологические методы. На данный момент отсутствуют эффективные и безопасные с точки зрения доказательной медицины методы фармакологического воздействия на головной мозг в постреанимационном периоде. Проведенные на нашей кафедре исследования позволили установить целесообразность применения перфторана в постреанимационном периоде. Перфторан уменьшает отек головного мозга, выраженность постреанимационной энцефалопатии и повышает активность коры мозга и подкорковых структур, способствуя быстрому выходу из коматозного состояния. Перфторан рекомендуется вводить внутривенно, в первые 6 часов постреанимационного периода в дозе 5–7 мл/кг [19]. 2.2. Физические методы. В настоящее время гипотермия является наиболее многообещающим методом нейропротекторной защиты головного мозга. Согласно современным рекомендациям, всем пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения, необходимо обеспечить проведение терапевтической гипотермии (ТГ) тела до 32–34 °С в течение 12–24 часов [2]. Побочными эффектами ТГ является повышение вязкости крови, холодовой диурез, однако без нарушения функции почек, повышенный риск развития пневмонии. При этом развитие серьезных аритмий редко встречается при Тсо 33 °С, даже у больных с ишемией миокарда. Противопоказаниями к проведению ТГ являются: беременность, кардиогенный шок (АД систолическое менее 90 мм рт.ст. при инфузии симпатомиметиков), передозировка лекарственными препаратами и наркотиками. В настоящее время рекомендуется выполнение следующих требований к проведению ТГ: — мониторинг температуры ядра (внутрипищеводной, тимпанитческой, ректальной) и поверхностной температуры, контроль параметров гемостаза, газов крови и электролитов, уровня гликемии и лактата, показателей гемодинамики; — длительность — 12–24 часа; — целевая температура ядра 32–34 °С; — метод — наружное охлаждение при помощи гипотерма или внутривенная инфузия физиологического раствора или раствора Рингера лактат (4 °С) в дозе 30 мл/кг со скоростью введения 100 мл/мин; — проведение искусственной вентиляции легких; — для купирования холодовой дрожи — аналгоседация, миорелаксанты, применение вазодилататоров (нитраты); — медленное согревание — не быстрее 0,2–0,5 °С/ч [20]. Нами используется комбинированная технология индуцирования гипотермии внутривенной инфузией 0,9% NaCl или раствора Рингера лактат (4 °С) в дозе 30 мл/кг, с последующим поддержанием гипотермии наружным охлаждением гипотермом Blanketrol II CSZ до целевой температуры ядра (Тсо) — 32–34 °С в условиях аналгоседации и ИВЛ с обеспечением нормовентиляции. В заключение отметим, что нам представляется крайне важным внедрение современного протокола СЛЦР в клиническую практику лечебных учреждений и обучение на их основе медицинского персонала, особенно после создания в Украине Национального совета по реанимации.
Список литературы / References
5 12. Tsarev A.V., Ussenko L.V. Comparison between biphasic quasisinosoidal and truncated waveforms in a swine model of VF // Resuscitation. — 2010. — V. 81S-S54.
|
||
Последнее изменение этой страницы: 2018-04-12; просмотров: 207. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |