Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Рентгенографическое исследование ⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4
Рентгенографическое изображение сердца в прямой проекции у новорожденных чаще имеет шаровидную форму (около 20%), в других возрастных группах шаровидная форма сердца наблюдается редко. Впечатление шаровидности возникает у детей раннего возраста в связи с высоким расположением верхушки сердца вследствие высокого стояния левого купола диафрагмы и нередким прикрытием верхнего отдела сердечной тени увеличенной вилочковой железой. На рентгенограммах сердца у детей раннего возраста могут не выявляться с достаточной четкостью дуги аорты, легочной артерии и ушка левого предсердия. У детей раннего возраста левый сердечный контур образован левым и частично правым желудочком. Правый контур сформирован сверху верхней полой веной, частично правым предсердием и правым желудочком. У детей старшего возраста по передней проекции хорошо контурируются все основные дуги сегментов. По левому контуру дифференцируются 4 дуги: *первая сверху — дуга аорты, *вторая — левая ветвь легочной артерии, *третья - ушко левого предсердия *четвертая главная дуга — левый желудочек. Правый контур в области сосудистого пучка образует восходящая аорта, а ниже ее расположена дуга правого предсердия. В первой (правой) косой проекции в ретростернальное пространство обращена сверху дуга восходящей аорты, затем идет контур пульмонального конуса правого желудочка и в самой нижней части сердечной тени определяется левый желудочек. Ретрокардиально в этой проекции обращены сверху дуги аорты, верхней полой вены, левого предсердия, части правого предсердия и нижней полой вены. Для объективной рентгенологической констатации размеров сердца у детей используется метод рентгенотелеметрии, при котором снимки делают при фокусном расстоянии около 2 м. В этих случаях достигается соответствие размеров сердца на рентгенограмме реальным размерам. При рентгенологическом исследовании сердца у старших школьников-подростков нередко выявляется явное несоответствие размеров сердца возрастным нормам — так называемое малое, или капельное, сердце. Оно свойственно особенно бурно растущим детям с астеническим типом конституции. Поперечный размер сердца в таких случаях небольшой (8,5 — 9,5 см при норме 10,5— 12,5 см). У некоторых детей при этом могут выявляться жалобы на утомляемость, одышку при подвижных играх или боли в области сердца. «Малое» сердце подростка является вариантом дисхронии развития, отставания в формировании и росте сердца. Это отставание ликвидируется в течение 2 — 3 лет самостоятельно. Для определения размеров сердца при обычном методе рентгенографии в клинической практике используется определение кардиоторакального индекса, т. е. соотношение поперечных размеров грудной клетки и сердца. Нормальными величинами кардиоторакального индекса являются Для детей до года От 1 до 2 лет От 3 лет и старше. Увеличение кардиоторакального индекса до 60 считается небольшим, до 65 — умеренным, а свыше 65 — значительным. Рентгенологическое исследование имеет очень большое значение для констатации увеличения сердца или его отделов, а также для определения выпота в полости перикарда.
Тахоосциллография.Регистрация механокардиографом скорости изменения объема ткани в периоде ее наполнения кровью во время систолы и уменьшения наполнения в периоде диастолы. Для снятия тахоосциллограммы на плечо ребенку накладывают обычную манжету, а на область пульсации лучевой артерии— датчик пульса. В полости манжеты повышается с определенной скоростью давление. Когда оно достигает 30 мм рт. ст., начинается запись возникающих осцилляции. Запись прекращается при исчезновении пульса на лучевой артерии. Анализ получаемых графических записей позволяет определить минимальное, или диастолическое, среднее динамическое, боковое, конечное систолическое давление и гемодинамический удар. Минимальное давление — это величина наименьшего давления крови В периоде диастолы. Оно определяется величиной сопротивления кровотоку, оказываемого прекапиллярным руслом. Средним динамическим давлением является интегральная (не арифметическая) средняя величина всех видов давления, имеющих переменные значения в сосудистом русле.
Боковое систолическое давление— давление, оказываемое на стенки сосуда массой движущейся крови. Гемодинамический ударвозникает при трансформации кинетической энергии потока движущейся крови в давление удара при остановке этого потока. Величина гемодинамического удара определяется, как разность между боковым и максимальным давлением. Максимальное, или конечное, систолическое давление определяется как суммарный эффект действия бокового давления и гемодинамического удара. У детей школьного возраста среднее давление составляет около 75 — 80 мм рт. ст., боковое — 88 —97 мм рт. ст., а гемодинамический удар-10 — 20 мм рт. ст. Сфигмография Регистрация движения стенки артерий, возникающего под давлением волны крови при каждом сокращении сердца. Сфигмограмма записывается с помощью механических или пьезоэлектрических датчиков, устанавливаемых в точках пульсации артерий. При расположении датчиков на сосудах, расположенных близко к сердцу, записываются сфигмограммы центрального пульса, при их расположении на периферических сосудах — сфигмограммы периферического пульса. Центральный пульс записывается с дуги аорты, подключичной или сонной артерии, периферический — с лучевой или бедренной артерии. Временные соотношения между кривыми центрального и периферического пульса служат для расчета скорости распространения пульсовой волны. Иногда используют запись «объемного» пульса, полученного от специальных датчиков — манжет, надеваемых на конечности или шею больного. Реокардиография Метод исследования кровообращения, в основе которого лежит регистрация пульсовых колебаний сопротивления тела человека переменному электрическому току звуковой частоты. При увеличении кровенаполнения отмечается уменьшение сопротивления, и наоборот, при его уменьшении — увеличение сопротивления токам звуковой частоты. Кровенаполнение сосудов отражает ударный объем сердца и функциональное состояние сосудов. Разработаны методы исследования кровообращения методом реографии для различных внутренних органов и сосудистой системы организма в целом. Для суждения о функции сердца особый интерес представляют исследования кровенаполнения главныхвыносящих сосудов сердца — аорты и легочной артерии. Для регистрации реограммы аорты один из электродов реографа накладывают на грудину в области второго межреберья, а второй — на спину в области VI грудного позвонка. Для регистрации реограммы легочной артерии один электрод помещают на область третьего межреберья справа по среднеключичной линии, второй — на нижний угол правой лопатки. Кривые реограмм позволяют раздельно оценить сократительную способность и провести фазовый анализ деятельности правого и левого желудочков сердца.
Синдромы основных поражений сердца Изменения ритма сердца Синусовая тахикардия характеризуется уменьшением длительности интервала между зубцами Т и Р. При резко выраженной тахикардии зубец Р может наслаиваться на Т. Другие зубцы не изменены.
Синусовая брадикардия характеризуется увеличением длительности интервалов Т—Р. иногда увеличением продолжительности интервала P—Q вследствие доминирующего влияния блуждающего нерва.
Атриовентрикулярный ритм. Может возникать как при нарушении автоматизма синусового узла, так и вследствие повышения активности предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. По соотношениям различной локализации источника импульсации и различного состояния проводимости в анте- и ретроградном направлении формируются различные варианты последовательности зубцов Р и желудочкового комплекса. При первом варианте зубец Р становится отрицательным и предшествует нормальному комплексу QRS при небольшом сокращении интервала P—Q. При втором варианте отрицательный зубец Р наслаивается на комплекс QRS и последний деформируется. При третьем варианте отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS, но не доходит до зубца Т.
Ритм коронарного синуса. Источник импульсации (пейсмекер) расположен в нижней части правого предсердия, вблизи устья коронарного синуса. На ЭКГ зубец Р предшествует комплексу QRS, но отрицателен в отведениях II, III,aVF и положителен в отведении aVL. Интервал P—Q, как правило, укорочен.
Миграция источника ритма — его перемещение от синусового узла по направлению к предсердно-желудочковому и затем обратно — говорит о снижении автоматизма синусового узла, но может наблюдаться и у здоровых детей при повышении тонуса парасимпатической нервной системы.
Сцепленный ритм. Одновременное функционирование синусового и предсердно-желудочкового узлов. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, но периодически возникает «сцепление» ритмов с формированием нормальных ЭКГ-циклов. Это происходит один раз на 5—10 циклов. Синоаурикулярная блокада — нарушение проведения возбуждения от синусового узла к миокарду предсердий. При этом периодически выпадают одновременно предсердные и желудочковые комплексы через 1, 2, 3 и более нормальных циклов. Во время длительных пауз могут появиться одиночные сокращения желудочков. Наблюдаются у грудных детей при крике, беспокойстве, во время ночного сна. В старшем возрасте обнаруживаются у детей с высокой лабильностью вегетативной нервной системы.
Внутрипредсердные блокады. Наблюдаются только при выраженном поражении миокарда предсердий и могут предшествовать возникновению мерцательной аритмии. Проявляются значительным расширением зубца Р в I отведении — более 0,09 с, его двугорбостью — в отведениях I, II, V5.
Атриовентрикулярные блокады. Различают полные и неполные. Полные блокады у детей чаще имеют врожденный характер, но могут возникать и при ревматическом поражении сердца. Неполные блокады являются частым проявлением различных воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда. Полная блокада — предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме независимо друг от друга. Ритм желудочков всегда реже ритма предсердий. Различаются два типа неполных блокад.
* Первый тип имеет две степени. При I степени неполной блокады первого типа имеет место только удлинение интервала P—Q относительно нормальных величин для данного ритма сердца. При II степени имеет место постоянное нарастание длины этого интервала с выпадением в конечной части цикла одного из желудочковых комплексов (периоды Самойлова —Венкенбаха). Затем следует повторение всего подобного периода.
Блокада второго типа характеризуется сохранением нормальной длительности интервала P—Q, но периодическим выпадением одного из желудочковых комплексов. Это может происходить в одном из 3, 4, 5 и т. д. циклов.
Блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Г и с а). Здесь происходит запаздывание возбуждения внутри одного из желудочков. При этом связь с зубцом Р нормальная, длительность интервала P—Q также не изменена. Отмечается только деформация самого желудочкового комплекса. Главным признаком блокады ножек предсердно-желудочкового пучка является уширение начальной части желудочкового комплекса. Часто это и единственный признак. Еще большее диагностическое значение имеет увеличение времени внутреннего отклонения. Для отведения V1 это время должно составлять не более 0,03 с, а для отведения V5 — 0,02 — 0,03 с у детей первых 3 лет жизни и 0,04 с у детей других возрастных групп. Время внутреннего отклонения рассчитывается от начала QRS до вершины зубца R. Второй важный признак — зазубренность, утолщение, расщепление комплекса QRS. Затем учитывается увеличение вольтажа наибольшего из зубцов комплекса QRS. Следующий признак — дискордантность направления главного зубца комплекса QRS в отведениях I и III, а также в правых и левых грудных отведениях. Кроме того, имеет место и дискордантность направления главного зубца комплекса и его конечной части — Т и S—T.
Редко у детей наблюдается блокада конечных разветвлений пучка Гиса. При этой форме блокады может быть сохранный зубец Р, но вольтаж комплекса QRS резко снижен, комплекс значительно уширен . Экстрасистола — внеочередное преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением эктопического очага возбуждения в предсердиях или желудочках. Экстрасистолия у детей обнаруживается довольно часто. Различают экстрасистолию покоя, связанную с преобладающим действием вагуса, и экстрасистолию напряжения, возникающую при перевозбуждении симпатической нервной системы. В зависимости от локализации эктопического импульса выделяют различные формы экстрасистолии. Предсердная форма — зубец Р — предшествует комплексу QRS преждевременного сокращения. Желудочковый комплекс неизменен, интервал P—Q нормальный или несколько увеличен. Т—Р слегка увеличен или не изменен. Экстрасистола может возникать за каждым нормальным сокращением, за каждым вторым сокращением, третьим и т. д. Соответственно говорят о · бигеминии · тригеминии · квадригеминии Экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла могут исходить из различных его частей. В таком случае возникают все те соотношения в структуре ЭКГ экстрасистолы, которые были описаны для вариантов узлового ритма, исходящего из предсердно-желудочкового узла. Желудочковые экстрасистолы отличаются отсутствием зубцов Р, изменением формы комплекса QRS и увеличением его вольтажа. Зубец Т прямо примыкает к главному комплексу, интервал S— Т отсутствует. Направление зубца Т дискордантно направлению желудочкового комплекса. Левожелудочковые .экстрасистолы характеризуются положительным направлением главного зубца QRS в III отведении и отрицательным — в I отведении, Правожелудочковые, наоборот, положительным в I и отрицательным в III отведении. Имеется сходство в ЭКГ-выражении экстрасистолы из левого желудочка и блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и экстрасистолы из правого желудочка и блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.
Пароксизма л ьная тахикардия. Предсердная форма: зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала P—Q- Комплекс QRS не изменен. Атриовентрикулярная форма: зубец Р отрицательный раньше или позже желудочкового комплекса, иногда сливается с ним или с зубцом Т. Сложность разграничения приводит к выделению суправентрикулярной формы, основной признак которой — неизмененная форма желудочкового комплекса. Желудочковая форма распознается по деформации и уширении комплекса QRS. Право- и левожелудочковая топика распознается по направлениям главных зубцов комплекса QRS в I и III отведениях аналогично желудочковой экстрасистолии. Мерцательная аритмия — сокращения мышечных волокон предсердия с частотой несколько сот сокращений в минуту. Зубцы Р при этом могут вообще исчезать, их заменяют малые колебания — волны f. По размеру этих волн выделяют мелковолнистую и грубоволнистую формы мерцания. При трепетании, которое наблюдается намного реже, зубцы Р сохраняются и заполняют без интервала всю длину ленты регистрации — «зубья пилы». У детей трепетание может иметь частоту до 450 и даже 500 сокращений в минуту. По числу сокращений желудочков выделяют тахиаритмическую и брадиаритмическую формы мерцательной аритмии. Гипертрофия правого предсердия — увеличение амплитуды и заостренности зубца Р в отведениях II, III, aVF. В отведениях V1, 2 высокий, иногда двухфазный.
Гипертрофия левого предсердия — увеличение амплитуды, уширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, aVL или aVR и V5.6.
Гипертрофия правого желудочка — в отведении V1 преобладание R, в отведениях V5_6 — глубокое S. Смещение переходной зоны вправо. Внутреннее отклонение в V1 более 0,04 с. Эти признаки не всегда помогают распознать гипертрофию правого желудочка у детей раннего возраста.
Гипертрофия левого желудочка — высокий вольтаж QRS в стандартных и крайних левых грудных отведениях. Время внутреннего отклонения в V5_6 более 0,045 с. Смещение переходной зоны влево.
Перегрузка отличается от гипертрофии тем, что она отражает резкую интенсификацию работы сердца, которое еще не гипертрофировано. Отличают систолическую и диастолическую перегрузку. Систолическая перегрузка — запаздывание реполяризации, смещение интервала S—T и отрицательный зубец Т. Диастолическая перегрузка — удлинение времени возникновения внутреннего отклонения. Эти изменения относятся к левому желудочку, если они определя-ются в V5_6, I, aVL или aVR отведениях, к правому — при отведениях V1,2 . III, aVR.
Литература:
М., 1985 2. Т.В. Капитан Пропедевтика детских болезней М., 2004 3. Дж. Хоффман Детская кардиология М., 2006 4. Ю.М. Белозёров Детская кардиология М., 2004 5. В.С. Приходько Детская кардиоревматология Киев., 2005 6. Л.М. Беляева, Е.К.Хрусталева Функциональные заболевания сердечно- Сосудистой системы у детей Минск., 2000 7. А.В.Прахов Клиническая электрокардиография в практике детского врача. М. 2004
Составитель - доц. З.А.Лютая Рецензент - д.м.н. И.Л.Соловьева
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2018-04-12; просмотров: 249. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |